statisticheskaya-karta-vybyvshego-iz-statsionara
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 066/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________
______________________________________________________________
Муж. Дата рождения _________________________________
Пол _____ год, месяц, число
Жен.
2. Проживает постоянно (адрес) _______________________________
___________________________________ │7. Исход заболевания
Житель (подчеркнуть): города - 1, │ (подчеркнуть):
села - 2 │ 1) выписан - 1
3. Кем направлен больной │ 2) умер - 2
___________________________________ │ 3) переведен - 3
___________________________________ │7 а. Дата выписки, смерти
___________________________________ │19.... г. _________ месяц
Отделение _________________________ │_______ число ______ час.
Профиль коек ______________________ │_________________________
4. Доставлен в стационар по │7 б. Проведено дней _____
экстренным показаниям (подчеркнуть):│_________________________
да - 1, нет - 2 │8. Диагноз, направившего
5. Через сколько часов после │ учреждения ___________
заболевания (получения травмы) │_________________________
(подчеркнуть): │_________________________
1) в первые 6 часов - 1 │9. Госпитализирован в
2) 7-24 час. - 2 │ данном году по поводу
3) позднее 24-х час. - 3 │ данного заболевания:
6. Дата поступления в стац. │ впервые - 1
19.... г. __________________ месяц │ повторно - 2
_____________ число _________ час. │
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Оборотная сторона ф. N 066/у
10. Диагноз стационара
┌────────────────────────┬──────────┬─────────────┬──────────────┐
│ Основной │Осложнения│Сопутствующие│ │
│ │ │ заболевания │ │
├────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Клинический │ │ │ │ │
│заключительный │ │ │ ────────┘ │
│ │ │ │ 10 а │
├────────────────────────┼──────────┼─────────────┼──────────────┤
│Патологоанато- │ │ │ │ │
│мический │ │ │ ────────┘ │
│ │ │ │ 10 б │
└────────────────────────┴──────────┴─────────────┴──────────────┘
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а) _________________
(заболевание или осложнение ____________________
основного заболевания)
Заболевание, вызвавшее или б) _________________
обусловившее непосредственную
причину смерти:
Основное заболевание указывается в) _________________
последним
II. Другие важные заболевания, способствовавшие
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по
осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
12. Хирургические операции
┌────────┬───────────────────────┬──────────────────────┬────────┐
│Дата,час│ Название операции │ Осложнения │ │
│ │ а │ б │ │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤ 11 а │
│ │ │ │ │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤ 11 б │
│ │ │ │ │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼───────────────────────┼──────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
└────────┴───────────────────────┴──────────────────────┴────────┘
13. Обследован на RW "....." 19.... г. Результат __________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да - 1, нет - 2
Подпись ___________________________