Образец заявления о выплате единовременного пособия членам семьи судьи арбитражного суда

Приложение N 4 к Инструкции о порядке выплаты выходного пособия судьям федеральных судов общей юрисдикции, федеральных арбитражных судов и мировым судьям, ушедшим или удаленным в отставку, единовременного пособия членам их семей

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ СУДЬИ АРБИТРАЖНОГО СУДА
Председателю
Высшего Арбитражного Суда
Российской Федерации
А.А. Иванову

от ________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________,
заявителя)
проживающего(ей) по адресу ________
___________________________________
___________________________________
N дом. тел.: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выплатить  мне  в  соответствии  с  пунктом  6  статьи 19 Закона
Российской  Федерации  от  26  июня  1992  г.  N  3132-1 "О статусе судей в
Российской Федерации" единовременное пособие в связи со смертью ___________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество судьи, наименование арбитражного суда)
приходившимся(ейся) мне ___________________________________________________
(указывается степень родства)

К заявлению прилагаю:
1. Копию трудовой книжки судьи.
2. Копии   решения  квалификационной  коллегии  судей   о   прекращении
полномочий судьи и приказа об освобождении от должности судьи.
3. Копию  решения  квалификационной  коллегии судей  о присвоении судье
квалификационного класса.
4. Копии документов о наличии у судьи высшего юридического образования,
ученой   степени  (звания),  почетного   звания  "Заслуженный  юрист
Российской Федерации".
5. Другие  документы, подтверждающие стаж работы в должности (качестве)
судьи.
6. Документы о получении/неполучении выходного пособия  1 .
7. Документы,  подтверждающие  степень  родства  с умершим (объявленным
умершим)  судьей  (копии свидетельств о рождении детей, о заключении
брака, паспортов членов семьи и т.д.).
8. Копию  свидетельства о смерти судьи (либо решения суда об объявлении
его умершим).

Приложение: на ________ листах.

_______________                                          __________________
(дата)                                                   (подпись)


1 Документы, поименованные в пунктах 1 - 6, приобщаются к заявлению в случаях их отсутствия в Высшем Арбитражном Суде Российской Федерации, а также при отсутствии записей в трудовой книжке.



Источник - Инструкция Верховного Суда РФ (ВС РФ) от 07.10.2008, ВАС РФ от 09.09.2008, Судебного департамента при Верховном Суде РФ (ВС РФ) от 29.07.2008