Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                 В _______________ районный (городской) суд

                                  ______________ области (края, республики)

                                 истец: ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ____________, E-mail ___________.

                                 ответчик: ________________________________

                                                    (наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ____________, E-mail ___________.

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

  о компенсации морального вреда, причиненного незаконной госпитализацией

                       в психиатрическое учреждение

    "___"________ ____ г. я был незаконно госпитализирован в _____________,

                                               (психиатрическое учреждение)

что подтверждается ________________________________________________________

                     (обстоятельства, доказательства, в том числе приговор

__________________________________________________________________________,

      (решение) суда или решение по жалобе истца (его представителя))

чем мне причинен моральный вред.

    На  основании  статьи  1101  Гражданского  кодекса Российской Федерации

размер компенсации морального вреда определяется в зависимости от характера

причиненных  мне  физических и нравственных страданий, а также степени вины

ответчика с учетом требований разумности и справедливости.

    Принудительные  госпитализации  в  психиатрический  стационар,  а также

проводимое   лечение   умаляют  мое  достоинство  личности,  причинили  мне

моральные  и  физические  страдания,  нанесли вред моему здоровью. Характер

моих     физических     и     нравственных     страданий    подтверждается:

___________________________________________________________________________

         (фактические обстоятельства причинения морального вреда и

_______________________________________________.  Причиненный вред здоровью

   индивидуальных особенностей потерпевшего)

выражается в _____________________________________________________________.

    На основании статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации

я  потребовал  от ответчика денежную компенсацию морального вреда в связи с

незаконной   госпитализацией   в   психиатрическое   учреждение  в  размере

_____ (____________) рублей. Ответчик мне не ответил (отказался добровольно

исполнить мои требования, сославшись на _________________________________).

                                                (причины отказа)

    На  основании  вышеизложенного  и  в соответствии со статьями 151, 1101

Гражданского кодекса Российской Федерации

                                  ПРОШУ:

    Взыскать  с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в связи

с   незаконной  госпитализацией  в  психиатрическое  учреждение  в  размере

_________ (_______________________) руб.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления.

    2. Копия приговора (решения) суда (решения по жалобе истца).

    3. Документ, подтверждающий оплату госпошлины <*>.

    4. Копия требования в адрес ответчика.

    5. Иные письменные доказательства ___________________.

    "___"_________ ____ г.                               __________________

                                                              (подпись)

--------------------------------

<*> С учетом пункта 10 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда".