Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                 В _______________ районный (городской) суд

                                  ______________ области (края, республики)

                                 истец: ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                                 ответчик: ________________________________

                                       (фамилия, инициалы или наименование)

                                 адрес: __________________________________,

                                 телефон: ___________, E-mail ____________.

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

  о компенсации морального вреда в связи с профессиональным заболеванием

    "___"________ ____ г. ________________ (наименование) медико-социальная

экспертная   комиссия   установила   мне  степень  утраты  профессиональной

трудоспособности ____% по профзаболеванию "_______________________________"

в  результате  работы у ответчика. В результате полученного заболевания мне

причинен моральный вред.

    На  основании  статьи  1101  Гражданского  кодекса Российской Федерации

размер компенсации морального вреда определяется в зависимости от характера

причиненных  мне  физических и нравственных страданий, а также степени вины

ответчика с учетом требований разумности и справедливости.

    Характер  моих  физических  и  нравственных  страданий  подтверждается:

___________________________________________________________________________

         (фактические обстоятельства причинения морального вреда и

__________________________________________________________________________.

                 индивидуальных особенностей потерпевшего)

    На основании статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации

я  потребовал  от ответчика денежную компенсацию морального вреда в связи с

профзаболеванием в размере ____ (_________) рублей. Ответчик мне не ответил

(отказался    добровольно   исполнить   мои   требования,   сославшись   на

_________________________________________________________________________).

                             (причины отказа)

    На  основании  вышеизложенного  и  в соответствии со статьями 151, 1101

Гражданского кодекса Российской Федерации

                                  ПРОШУ:

    Взыскать  с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда в связи

с профессиональным заболеванием в размере _________ (________________) руб.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления.

    2. Копия заключения МСЭК.

    3. Документ, подтверждающий оплату госпошлины.

    4. Копия требования в адрес ответчика.

    5. Иные письменные доказательства ___________________.

    "___"_________ ____ г.                               __________________

                                                             (подпись)