Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 08.06.2009.

                                 В _______________ районный (городской) суд

                                 _______________ области (края, республики)

                                 Истец: ___________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                адрес: ___________________________________,

                                телефон: ____________, E-mail ____________.

                                Ответчик: _________________________________

                                       (фамилия, инициалы или наименование)

                                адрес: ___________________________________,

                                телефон: _____________, E-mail ___________.

                             ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

           о компенсации морального вреда, причиненного здоровью

     несовершеннолетним в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет

    Ответчик  является  несовершеннолетним в возрасте _____________________

                                                        (от 14 до 18 лет)

лет.

    "___"______ ____ г.  ответчик   причинил   мне   моральный   вред,  что

подтверждается ___________________________________________________________.

                             (обстоятельства, доказательства)

    На  основании  статьи  1101  Гражданского  кодекса Российской Федерации

размер компенсации морального вреда определяется в зависимости от характера

причиненных  мне  физических и нравственных страданий, а также степени вины

ответчика  с  учетом  требований разумности и справедливости. Характер моих

физических и нравственных страданий подтверждается: _______________________

___________________________________________________________________________

         (фактические обстоятельства причинения морального вреда и

__________________________________________________________________________.

                 индивидуальных особенностей потерпевшего)

    На основании статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации

я  потребовал от ответчика денежную компенсацию причиненного мне морального

вреда в размере ____ (_________) рублей. Ответчик мне не ответил (отказался

добровольно исполнить мои требования, сославшись на _____________________).

                                                      (причины отказа)

    На  основании  вышеизложенного  и  в соответствии со статьями 151, 1101

Гражданского кодекса Российской Федерации

                                  ПРОШУ:

    Взыскать  с  ответчика в мою пользу компенсацию причиненного морального

вреда в размере ___ (_________) рублей.

    Приложения:

    1. Копия искового заявления.

    2. Копии документов о причинении морального вреда.

    3. Документ, подтверждающий оплату госпошлины <*>.

    4. Копия требования в адрес ответчика.

    5. Иные письменные доказательства ___________________.

    "___"_________ ____ г.                               __________________

                                                             (подпись)

--------------------------------

<*> С учетом пункта 10 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда".