Заявление усыновителя в орган записи актов гражданского состояния о согласии (или: несогласии) на сообщение кому-либо сведений об усыновлении и выдаче документов, из содержания которых видно, что усыновитель не является родителем усыновленного ребенка

______________________________________
(наименование органа записи актов
гражданского состояния)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. усыновителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии (или: несогласии) на сообщение кому-либо
сведений об усыновлении и выдаче документов,
из содержания которых видно, что усыновитель
не является родителем усыновленного ребенка

______________________________________________________________________,
(Ф.И.О., адрес, паспортные данные усыновителя)
являющийся усыновителем __________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения усыновленного ребенка)
что подтверждается ____________________, в порядке п. 2 ст. 47 Федерального
закона  от 15.11.1997  N 143-ФЗ  "Об актах гражданского состояния" заявляет
о своем  согласии  (или:  несогласии)  на сообщение  кому-либо  сведений об
усыновлении   и  выдаче  документов,   из  содержания  которых  видно,  что
_____________________ не является родителем ______________________________.
(Ф.И.О. усыновителя)                       (Ф.И.О. усыновленного ребенка)

"__"___________ ____ г.

_______________________
(подпись)