informatsiya-po-monitoringu-tsen-i-assortimenta-lekarstvennykh-sredstv
Приложение N 1
к Положению об организации
и осуществлении мониторинга цен
и ассортимента лекарственных
средств в стационарных
лечебно-профилактических
и аптечных учреждениях (организациях)
Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 27 мая 2009 г. N 277н
ИНФОРМАЦИЯ
по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств
в стационарных лечебно-профилактических учреждениях
(организациях)
_______________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за _____________________ 200_ г.
(отчетный период)
Между-
народное
непатен-
тованное
название
лекарст-
венного
средства
|
Торговое
название
лекарст-
венного
средства
(с указа-
нием до-
зировки
и лекар-
ственной
формы)
|
Органи-
зация -
произ-
водитель
лекарст-
венного
средства
|
Объем
израсхо-
дованных
средств
на
закупку
лекарст-
венного
средства
по ре-
зультатам
аукциона
|
Средняя
цена
одной
упаковки
лекарст-
венного
средства
по ре-
зультатам
аукциона
(котиро-
вок)
|
Органи-
зация -
поставщик
лекарст-
венного
средства
|
Серия
лекарст-
венного
средства
|
Средняя
цена одной
упаковки
лекарст-
венного
средства по
международ-
ному непа-
тентованному
названию по
одной дози-
ровке и
одной ле-
карственной
форме
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
1. Количество и наименования стационарных лечебно-профилактических
учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный период
___________________________________________________________________________
2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: __________
___________________________________________________________________________
3. Объем финансирования на лекарственные средства по каждому виду
стационарного лечебно-профилактического учреждения (организации),
прошедшего мониторинг: ____________________________________________________
Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ____________ ____________________ М.П.
(подпись) (Ф.И.О.)
Исполнитель _____________ ______________ ______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
__________________ "__" _________________ 200_ г.
(телефон) (дата заполнения информации)