Приложение 3

к Письму Росздравнадзора

от 27 мая 2009 г. N 01И-291/09

                                ИНФОРМАЦИЯ

          по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств

            в стационарных лечебно-профилактических учреждениях

                              (организациях)

              ______________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

                  за ___________________________ 200_ г.

                     (дата представления отчета)

Дополнительная информация:

1.   Количество   и   наименования   стационарных  лечебно-профилактических

учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный  период

___________________________________________________________________________

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: ______________

3.   Объем   финансирования  на  лекарственные  средства  по  каждому  виду

стационарного     лечебно-профилактического    учреждения    (организации),

прошедшего мониторинг: ____________________________________________________

    Руководитель территориального

    управления Росздравнадзора      _________      ________  М.П.

                                    (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________  ___________  __________

            (должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)

            ___________

             (телефон)           "__" __________ 200_ г.