Заявление родителей (или законных представителей) о проведении обследования ребенка в психолого-медико-педагогической комиссии

___________________________________________
(наименование территориальной комиссии)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. родителей, законных
представителей ребенка)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о проведении обследования
ребенка в психолого-медико-педагогической
комиссии

_________________ обучается в ____________________________________, что
(Ф.И.О. ребенка)           (наименование образовательной организации)
подтверждается ___________________________________________________________.
________________________________ является отцом (или: матерью, законным
(Ф.И.О. родителей,
законных представителей)
представителем) ___________________________________.
В связи с _____________________________________________________________
(обоснование необходимости обследования)
выявлена необходимость обследования ____________________________ на предмет
(Ф.И.О. ребенка)
__________________________________________.
(цель обследования)
На   основании   вышеизложенного  и руководствуясь п. 14, пп. "а" п. 15
Положения  о  психолого-медико-педагогической    комиссии",   утвержденного
Приказом   Минобрнауки    России   от  20.09.2013 N 1082, просьба  провести
обследование _____________________________в психолого-медико-педагогической
(Ф.И.О. ребенка)
комиссии на предмет _____________________________.

Приложения:
а) копии документов, удостоверяющих личность родителя(ей);
б) копии документов, подтверждающих полномочия по представлению интересов ребенка;
в) копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (представляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
(Варианты при наличии: г) направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации;
д) заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций);
е) заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка;)
ж) подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации);
з) характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций);
и) письменные работы по русскому (родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

"___"__________ ____ г.

______________________
(подпись)