Заявление родителей (законных представителей) об оказании ребенку психолого-педагогической (или медицинской, социальной) помощи

________________________________________________
(наименование центра психолого-педагогической,
медицинской и социальной помощи)
адрес: _________________________________________

от _____________________________________________
(Ф.И.О. родителя  (или законного
представителя) ребенка)
адрес: ________________________________________,
телефон: ________________, факс: ______________,
адрес электронной почты: _______________________

Заявление
об оказании ребенку
психолого-педагогической (или
медицинской, социальной) помощи  1

Я, ________________________________, паспорт: серия ____ N ___________,
выдан "___"__________ ____ г. ____________________________, зарегистрирован
по адресу: _______________________________, являюсь законным представителем
_______________________, "___"__________ ____ г.р., обучающегося в ________
(Ф.И.О. ребенка)
__________________________________________, что подтверждается ____________
(наименование образовательного учреждения)
_____________________________________.
В связи с тем что _____________________ испытывает трудности в освоении
(Ф.И.О. ребенка)
основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации,   а
именно: ___________________, руководствуясь ч. 3 ст. 42 Федерального закона
от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об   образовании в   Российской Федерации",   прошу
оказать ему  психолого-педагогическую (или медицинскую, социальную)  помощь
в виде _______________________________________.

"___"___________ ____ г.

____________________
(подпись)


1 В соответствии с ч. 1 ст. 42 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" психолого-педагогическая, медицинская и социальная помощь оказывается детям, испытывающим трудности в освоении основных общеобразовательных программ, развитии и социальной адаптации, в том числе несовершеннолетним обучающимся, признанным в случаях и в порядке, которые предусмотрены уголовно-процессуальным законодательством, подозреваемыми, обвиняемыми или подсудимыми по уголовному делу либо являющимся потерпевшими или свидетелями преступления, в центрах психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи, создаваемых органами государственной власти субъектов Российской Федерации, а также психологами, педагогами-психологами организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в которых такие дети обучаются.