Заявление родителей (или: представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет о помещении несовершеннолетнего в психоневрологическое учреждение

В ______________________________________ (наименование медицинского учреждения) адрес: ________________________________, телефон: ____________, факс: __________, адрес электронной почты: _______________
от _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) адрес: ________________________________, телефон: ___________, факс: ___________, адрес электронной почты: _______________

Заявление о помещении несовершеннолетнего в психоневрологическое учреждение
Заявитель  является  родителем   (или:  иным  законным  представителем)
несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет __________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата, место рождения)
страдающего психическим расстройством _____________________________________
(диагноз)
(далее - представляемое лицо).
Заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии от "__"_________
__ ____ г. N ______ представляемое лицо признано нуждающимся   в  помещении
в   специализированное   психоневрологическое   учреждение   в   условиях
специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития.
(При необходимости: Второй родитель - _________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: _______________, выдан: __________________________________________
"__"___________ ____ г., проживающий(ая) по адресу: ______________________,
не возражает  против  помещения представляемого лица в психоневрологическое
учреждение.)
В соответствии со ст. 42 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" основаниями для помещения несовершеннолетнего, страдающего психическим расстройством, в психоневрологическое учреждение являются заявление его родителей или иного законного представителя и обязательное заключение психолого-медико-педагогической комиссии. Заключение должно содержать сведения о возможности и (или) необходимости освоения несовершеннолетним адаптированной образовательной программы в указанном учреждении.
На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 42 Закона Российской Федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит поместить представляемое лицо в специализированное психоневрологическое учреждение.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие наличие заболевания у представляемого лица.
2. Документы, подтверждающие право заявителя на подачу заявления.

"__"___________ ____ г.

_______________/_________________
(подпись)        (Ф.И.О.)