Заявление родителей (или законных представителей) о согласии на осуществление видеосъемки несовершеннолетнего

_____________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
осуществляющего видеосъемку)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/
законного представителя))
адрес: _____________________________________,
телефон: _______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ____________________

Заявление
о согласии на осуществление
видеосъемки несовершеннолетнего

Я, ________________________________, паспорт серии ________ N ________,
(Ф.И.О.)
выдан "___"________ ____ г._______________________________________________,
(наименование подразделения)
являющ__ __________________________________________________________________
(матерью/отцом/законным представителем)
несовершеннолетнего(ей) __________________________________________________,
(Ф.И.О.)
"_____"________ ________ года рождения, заявляю о согласии на осуществление
видеосъемки моего сына (дочери, опекаемого и т.п.) в целях _______________.

"___"________ ____ г.

____________________
(подпись)