Приложение N 2

к Порядку регистрации

и снятия с регистрационного

учета в территориальных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

страхователей - юридических лиц

по месту нахождения

обособленных подразделений

и физических лиц,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2009 г. N 959н

                              Форма заявления

          о регистрации в качестве страхователя физического лица

В _________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                            Российской Федерации)

                           Сведения о заявителе

1. ________________ _________________ _____________________________________

      (фамилия)           (имя)                     (отчество)

2. Адрес места жительства

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)       (квартира)

Телефон ______________ (с указанием кода)

3. Паспортные данные:

серия ____________ номер _______________

кем и когда выдан ______________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

                                              (число) (месяц) (год)

5. Сведения о выданных лицензиях:

5.1. Наименование документа _______________________________________________

                                              (лицензия)

5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.3. Номер лицензии _______________________________________________________

5.4. Дата выдачи лицензии _________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия лицензии _______________________________

                                                (число, месяц, год или

                                                       "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора N ____ от __ ________ 20__ г.

                                                         (число и месяц)

7. Срок действия трудового договора с _______________ по __________________

                                    (число, месяц, год) (число, месяц, год

_____________________________________ (Заполняется соответствующая строка в

или на "неопределенный срок")

зависимости от вида трудового договора)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД ______________________________________________________________

                    (указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(почтовый индекс)    (государство)       (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)     (квартира/офис)

Телефон ______________ (с указанием кода)

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

  (наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

                 (индивидуальный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________

в _________________________________________________________________________

                           (наименование банка)

БИК

___________________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда _____________ каждого месяца.

                                              (число)

    Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе

                                                            ┌─┐

Фонда   социального  страхования  Российской  Федерации  и  │ │  вручить  /

┌─┐                                                         └─┘

│ │ направить <*> первый экземпляр уведомления  о  регистрации  в  качестве

└─┘

страхователя  физического  лица  в территориальном органе Фонда социального

страхования Российской Федерации.

    --------------------------------

    <*> Нужное отметить.

Подпись заявителя __________________

Дата _________________________________

     (число) (месяц (прописью)) (год)