Инструкция, утвержденная Приказом Госатомнадзора РФ от 31.12.2003 N 146, в котором приведена данная форма, введена в действие с 1 марта 2004 года.

Приложение 1

к Инструкции по осуществлению надзора за

безопасностью при эксплуатации и ремонте

грузоподъемных кранов, применяемых на

объектах использования атомной энергии

РД-03-59-2003

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ ГРУЗОПОДЪЕМНОГО КРАНА

(Заполняется на бланке организации - владельца

грузоподъемного крана)

(Исходящий N и дата заявления)             В _____________________

                                                  (название)

                                           межрегиональный

                                           территориальный округ

                                           Госатомнадзора России

                            Заявление

               о регистрации грузоподъемного крана

    В соответствии с пунктом _____________________________________

                                (указать номер пункта и полное

__________________________________________________________________

   наименование НП-043-03, в соответствии с которыми проводится

                        регистрация кранов)

прошу зарегистрировать ___________________________________________

                          (указать наименование крана, его тип,

__________________________________________________________________

заводской N, год изготовления, наименование завода-изготовителя,

__________________________________________________________________

  в какую технологическую систему (с указанием ее индекса) кран

                            входит

    Для   осуществления    надзора   и   обеспечения    безопасной

эксплуатации  заявляемого к регистрации крана назначены работники,

прошедшие в установленном порядке проверку знаний НП-043-03:

    - Работник, осуществляющий надзор за техническим  состоянием и

безопасной эксплуатацией указанного крана: _______________________

                                            (должность, фамилия,

__________________________________________________________________

     инициалы, номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано)

    - Работник, ответственный за исправное состояние  и безопасную

эксплуатацию указанного крана: ___________________________________

                                 (должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________

          номер удостоверения, дата выдачи, кем выдано)

    - Эксплуатационный и обслуживающий персонал в количестве _____

человек,   прошедший  в  установленном  порядке  проверку   знаний

НП-043-03 и имеющий соответствующие удостоверения:

__________________________________________________________________

           (указать названия, даты и номера документов,

__________________________________________________________________

                    которыми назначен персонал)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Проведенный  организацией  контроль в процессе  монтажа крана,

анализ   представленных   документов  и  результаты   проведенного

технического     освидетельствования    позволяют    гарантировать

безопасную эксплуатацию __________________________________________

                        (наименование крана и его заводской номер)

    Приложение: __________________________________________________

                __________________________________________________

                __________________________________________________

                __________________________________________________

               (перечислить все прилагаемые к заявлению документы)

______________________________   ___________   ___________________

   (должность руководителя        (подпись)    (инициалы, фамилия)

организации - владельца крана)

                                    М.П.