Форма заявления о регистрации в качестве патентного поверенного и выдаче регистрационного свидетельства патентного поверенного

Приложение N 3 К Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по осуществлению аттестации и регистрации патентных поверенных Российской Федерации, выдачи патентным поверенным
регистрационных свидетельств, а также контроля за выполнением патентными поверенными требований, предусмотренных законодательством Российской Федерации

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО И ВЫДАЧЕ РЕГИСТРАЦИОННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА ПАТЕНТНОГО ПОВЕРЕННОГО
ФОРМА

В Федеральную службу по
интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
Бережковская наб., 30, корп. 1,
Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
от ____________________________
_______________________________
Адрес для переписки ___________
_______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  зарегистрировать меня в качестве патентного поверенного и выдать
регистрационное свидетельство.
О себе сообщаю следующее:
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Адрес постоянного места жительства _____________________________________
4. Адрес для переписки (на территории Российской Федерации) _______________
___________________________________________________________________________
5. Телефон (с указанием кода города) ______________________________________
факс (с указанием кода города) ____________________________________________
E-mail ____________________________________________________________________
http:// ___________________________________________________________________
6.  Наименование  работодателя  (согласно учредительному   документу)   или
указание осуществления профессиональной деятельности самостоятельно _______
___________________________________________________________________________
6. Иностранные языки, на которых буду вести переписку _____________________

Приложение:  документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
выдачу регистрационного свидетельства.

Подпись

Дата



Источник - Приказ Минобрнауки России от 05.10.2009 № 368