Приложение N 1

к Порядку регистрации

и снятия с регистрационного

учета в территориальных органах

Фонда социального страхования

Российской Федерации

страхователей - юридических лиц

по месту нахождения

обособленных подразделений

и физических лиц,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2009 г. N 959н

                              Форма заявления

                   о регистрации в качестве страхователя

                   юридического лица по месту нахождения

                        обособленного подразделения

В _________________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                            Российской Федерации)

                        Сведения о юридическом лице

1. ________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

2. ________________________________________________________________________

               (сокращенное наименование юридического лица)

3. Адрес места нахождения  юридического  лица,  указанный  в  учредительных

документах

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)    (квартира/офис)

4. Сведения о государственной регистрации

___________________________________________________________________________

     (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Дата государственной регистрации __________________________________________

5. Организационно-правовая форма __________________________________________

Код по классификатору организационно-правовых форм (КОПФ) _________________

6. Форма собственности ________

Код по КФС ____________________

7. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД ______________________________________________________________

                   (указывается цифровой код не менее трех знаков)

8. Другие осуществляемые виды деятельности:

_______________________________ Код ОКВЭД _________________________________

_______________________________ Код ОКВЭД _________________________________

_______________________________ Код ОКВЭД _________________________________

_______________________________ Код ОКВЭД _________________________________

_______________________________ Код ОКВЭД _________________________________

_______________________________ Код ОКВЭД _________________________________

9. Код по ОКПО ____________________________________________________________

10. Состоит на налоговом учете в __________________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо

                       на учет по месту нахождения)

Код налогового органа _____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

                 (индивидуальный номер налогоплательщика)

КПП _______________________________________________________________________

                      (код причины постановки на учет)

11. Расчетный (текущий) счет ______________________________________________

в _________________________________________________________________________

                           (наименование банка)

БИК ______________________

12. Зарегистрировано в качестве страхователя в:

___________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

     Российской Федерации, в котором юридическое лицо зарегистрировано

            в качестве страхователя по месту своего нахождения)

Регистрационный номер _________________________

    Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе

Фонда  социального  страхования  Российской  Федерации  по месту нахождения

                              ┌─┐           ┌─┐

обособленного подразделения и │ │ вручить / │ │    направить    <*>  первый

                              └─┘           └─┘

экземпляр уведомления о регистрации в  качестве  страхователя  юридического

лица   по  месту  нахождения  обособленного подразделения в территориальном

органе Фонда социального страхования Российской Федерации.

    --------------------------------

    <*> Нужное отметить.

                  Сведения об обособленном подразделении

1. ________________________________________________________________________

                (наименование обособленного подразделения)

2. Адрес места нахождения:

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

(город) (улица/переулок/проспект) (дом)  (корпус)    (квартира/офис)

3. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД _________________________________________________

              (указывается цифровой код не менее трех знаков)

4. Код по ОКПО _______________________________________________

5.  Юридическое   лицо   состоит   на   налоговом учете по месту нахождения

обособленного подразделения в _____________________________________________

Код налогового органа _____________________________________________________

КПП __________________________________

     (код причины постановки на учет)

6. Расчетный (текущий) счет _______________________________________________

в _________________________________________________________________________

                            (наименование банка)

БИК _______________________

7. Дата получения средств на оплату труда ____________ каждого месяца.

                                            (число)

8. Расширенный регистрационный номер  страхователя  (заполняется  в  случае

регистрации   в   связи   с   изменением   места  нахождения  обособленного

подразделения) ____________________________________________________________

Руководитель           _______________ ____________________________

                          (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Телефон ____________________ (с указанием кода)

Главный (старший)              ___________ ________________________________

бухгалтер                       (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Телефон ______________________ (с указанием кода)

Руководитель                   ___________ ________________________________

обособленного подразделения     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Телефон ______________________ (с указанием кода)

Главный (старший) бухгалтер    ___________ ________________________________

обособленного подразделения     (подпись)      (фамилия, имя, отчество)

Телефон _____________________ (с указанием кода)

М.П.

Дата ________________________________

     (число) (месяц (прописью)) (год)