forma-zayavleniya-patsienta-ili-ego-zakonnogo-predstavitelya-o-napravlenii
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 17.06.2008.
Руководителю органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации
от ___________________________________________
___________________________________________
заявление.
Прошу направить ____________________________________________________
___________________ на лечение в _______________________________________
________________________________________________________________________
(медицинская организация, оказывающая
высокотехнологичную медицинскую помощь)
в счет квот высокотехнологичной медицинской помощи, выделенных
__________________________ области на ________ год.
Для оформления всей необходимой документации сообщаю следующие данные:
┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество│ │
├─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────┬─────┬──────┬─────┬──────────┤
│СНИЛС│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Страховой│Серия│ │Номер│ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ полис │ │ │ │ │
├─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┼─────────┼─────┴──┬───┴─────┼──────────┤
│Документ, │ │Серия │ │Номер │ │
│удостоверяющий │ │документа│ │документа│ │
│личность (наименование)│ │ │ │ │ │
├──────────────────┬────┴─┬───────┴────┬────┴───────┬┴─────────┴──────────┤
│Адрес регистрации:│Индекс│ │Город, село,│ │
│ │ │ │район │ │
├─────────────┬────┴┬─────┴┬───┬─────┬─┴────┬──────┬┴───────┬─────────────┤
│ │Улица│ │Дом│ │Корпус│ │Квартира│ │
├─────────────┴─────┴─┬────┴───┴─────┴──────┴──────┴────────┴─────────────┤
│Контактные реквизиты │Телефон дом. (493-) сот. │
├──────────────────┬──┴─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────┤
│ ┌┐ ┌┐│ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ┌┐ ┌┐│
│Пол: муж└┘ / жен└┘│рождения│ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │Житель: город└┘ / село └┘│
├──────────────────┴────────┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────┤
│ ┌┐ ┌┐ │ │
│Наличие льгот: нет └┘ / да └┘ │ Категория льготы: │
├───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤
│ ┌┐ ┌┐ │
│Социальный статус: 1. └┘ дошкольник, организован., 2. └┘ дошкольник, │
│ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│неорганизован., 3. └┘ учащийся, 4. └┘ работающий, 5. └┘ неработающий, │
│ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│6. └┘ пенсионер, 7. └┘ военнослужащий, 8. └┘ БОМЖ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌┐ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│Группа инвалидности: 1. └┘ 2. └┘ 3. └┘ ребенок-инвалид └┘ инвалид │
│ ┌┐ │
│с детства └┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌┐ ┌┐ ┌┐ │
│Степень ограничения к трудовой деятельности 1. └┘ 2. └┘ 3. └┘ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В связи с наличием права на получение
государственной социальной помощи в виде Да __________
набора социальных услуг прошу выдать
талон N 2 для получения специальных
талонов на проезд к месту лечения для
получения медицинской помощи. Нет _________
(подпись)
Я информирован о порядке организации оказания высокотехнологичной
медицинской помощи и согласен на передачу указанных мною данных в
медицинские организации для решения вопроса об оказании
высокотехнологичной медицинской помощи.
Я согласен на передачу лично мне сведений о дате госпитализации и
иных данных по телефонам, указанным в заявлении.
______________
(подпись)
______________
(число)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Для служебных отметок │
│ │
│ Дата поступления документов _________ Регистрационный N _______ │
│ │
│ Протокол комиссии N ___ от _________ Ответственное лицо _______ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘