Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 04.11.2024 по 10.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Форма заявления пациента или его законного представителя о направлении на лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета

или поделиться

Форма заявления пациента или его законного представителя о направлении на лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета

Изображение документа
Категории

forma-zayavleniya-patsienta-ili-ego-zakonnogo-predstavitelya-o-napravlenii



Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 17.06.2008.



                         Руководителю органа управления здравоохранением

                                           субъекта Российской Федерации

                          от ___________________________________________

                             ___________________________________________



                              заявление.


    Прошу направить ____________________________________________________

___________________ на лечение в _______________________________________

________________________________________________________________________

              (медицинская организация, оказывающая

              высокотехнологичную медицинскую помощь)


в   счет   квот   высокотехнологичной   медицинской   помощи, выделенных

__________________________ области на ________ год.

  Для оформления всей необходимой документации сообщаю следующие данные:

┌──────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────┐

Фамилия, имя, отчество                                                 

├─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬┴┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────┬─────┬──────┬─────┬──────────┤

СНИЛС СтраховойСерия      Номер         

       полис                           

├─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┼─────────┼─────┴──┬───┴─────┼──────────┤

Документ,                       Серия            Номер             

удостоверяющий                  документа        документа         

личность (наименование)                                            

├──────────────────┬────┴─┬───────┴────┬────┴───────┬┴─────────┴──────────┤

Адрес регистрации:Индекс            Город, село,                    

                                    район                           

├─────────────┬────┴┬─────┴┬───┬─────┬─┴────┬──────┬┴───────┬─────────────┤

             Улица      Дом     Корпус      Квартира            

├─────────────┴─────┴─┬────┴───┴─────┴──────┴──────┴────────┴─────────────┤

Контактные реквизиты Телефон дом. (493-) сот.                          

├──────────────────┬──┴─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─────────────────────────┤

        ┌┐      ┌┐│  Дата               ┌┐        ┌┐│

Пол: муж└┘ / жен└┘│рождения / Житель: город└┘ / село └┘│

├──────────────────┴────────┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────────────────────────┤

                   ┌┐      ┌┐                                          

Наличие льгот: нет └┘ / да └┘  Категория льготы:                      

├───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┤

                      ┌┐                              ┌┐                

Социальный статус: 1. └┘ дошкольник, организован., 2. └┘ дошкольник,    

                   ┌┐              ┌┐                ┌┐                 

неорганизован., 3. └┘ учащийся, 4. └┘ работающий, 5. └┘ неработающий,   

   ┌┐               ┌┐                    ┌┐                            

6. └┘ пенсионер, 7. └┘ военнослужащий, 8. └┘ БОМЖ                       

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

                        ┌┐    ┌┐    ┌┐                 ┌┐               

Группа инвалидности: 1. └┘ 2. └┘ 3. └┘ ребенок-инвалид └┘ инвалид       

          ┌┐                                                            

с детства └┘                                                            

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

                                               ┌┐    ┌┐    ┌┐           

Степень ограничения к трудовой деятельности 1. └┘ 2. └┘ 3. └┘           

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘


   В связи с наличием права на получение

государственной социальной помощи в виде           Да __________

набора  социальных  услуг  прошу  выдать

талон  N  2  для  получения  специальных

талонов на  проезд к месту  лечения  для

получения медицинской помощи.                      Нет _________

                                                   (подпись)


   Я информирован о порядке организации оказания высокотехнологичной

медицинской  помощи  и  согласен на передачу указанных мною данных в

медицинские    организации   для   решения   вопроса   об   оказании

высокотехнологичной медицинской помощи.

   Я согласен на передачу лично мне сведений о дате госпитализации и

иных данных по телефонам, указанным в заявлении.

                                                  ______________

                                                       (подпись)


                                                  ______________

                                                         (число)


┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

Для служебных отметок                                          

                                                                

Дата поступления документов _________ Регистрационный N _______

                                                                

Протокол комиссии N ___ от _________ Ответственное лицо _______

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘




Ячейка бибилиотеки документов

4838 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыФорма заявления оператора связи об изменении тарифов на универсальные услуги связиФорма заявления от индивидуального предпринимателя о присвоении юридически правильного адреса объекту недвижимости в городском поселении мытищи московской областиФорма заявления от организации о присвоении юридически правильного адреса объекту недвижимости в городском поселении мытищи московской областиФорма заявления от физического лица о присвоении юридически правильного адреса объекту недвижимости в городском поселении мытищи московской областиФорма заявления от юридического лица, индивидуального предпринимателя о проведении санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документацииФорма заявления пациента или его законного представителя о направлении на лечение в медицинские организации, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств федерального бюджетаФорма заявления по предоставлению муниципальной услуги & ;передача муниципального имущества в аренду, безвозмездное пользование& ; на территории г. лобни московской областиФорма заявления правообладателя о принятии мер по ограничению доступа к информационным ресурсам, распространяющим объекты авторских и (или) смежных прав (кроме фотографических произведений и произведений, полученных способами, аналогичными фотографии), или информацию, необходимую для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, без разрешения правообладателя или иного законного основания
(утв. приказом роскомнадзора от 29.04.2015 N 42) (в формате Ворд 2023)
Форма заявления правообладателя о принятии мер по ограничению доступа к информационным ресурсам, распространяющим с нарушением исключительных прав фильмы, в том числе кинофильмы, телефильмы, или информацию, необходимую для их получения с использованием информационно-телекоммуникационных сетейФорма заявления председателю комиссии росжелдора по аттестации экспертов на аттестацию в качестве эксперта в области оценки соответствия на железнодорожном транспортеФорма заявления работника оао & ;ржд& ; о принятии на учет для предоставления корпоративной поддержки при приобретении (строительстве) жилого помещения