Приложение 2

к Административному регламенту

(пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1),

утвержденному Приказом ФСКН России

от 21.06.2010 N 243

Форма

                                  АНКЕТА

          работника, который в силу своих служебных обязанностей

             получит доступ непосредственно к прекурсорам <*>

1. Фамилия __________________________________          Место для фото

   Имя ______________________________________

   Отчество _________________________________

___________________________________________________________________________

              (если меняли фамилию, имя или отчество, укажите,

                         когда и по какой причине)

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

3. Место рождения

___________________________________________________________________________

           (населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство ____________________________________________________________

                  (если ранее являлись гражданином другого государства,

                                     указать какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________

___________________________________________________________________________

             (указать адреса регистрации по месту жительства)

6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________

___________________________________________________________________________

             (указать адреса регистрации по месту пребывания)

7. Сведения о выполняемой работе в хронологическом порядке.

8. Паспорт ________________________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

Я, ______________________________________________________________, заверяю,

        (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.

"__" ____________ 20__ г.                        __________________________

                                                    (подпись работника)

--------------------------------

<*> Анкета заполняется от руки печатными буквами или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.