Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Приложение N 7 к Методическим рекомендациям "Организация проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения"
АНКЕТА НА ВЫЯВЛЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ФАКТОРОВ РИСКА ИХ РАЗВИТИЯ И ПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ БЕЗ НАЗНАЧЕНИЯ ВРАЧА И ПРАВИЛА ВЫНЕСЕНИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОПРОСА (АНКЕТИРОВАНИЯ) ГРАЖДАН ПРИ ПРОХОЖДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА Форма анкеты на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, туберкулеза и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача
Форма 1
---------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Дата обследования (день, месяц, год) ______________________________¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Ф.И.О. ___________________________________________ Пол ____________¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Дата рождения (день, месяц, год) _______________ Полных лет _______¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Поликлиника N ____ ¦Врач-терапевт участковый/врач общей практики ¦
¦ ¦ ¦(семейный врач)/фельдшер _____________________¦
+---+----------------------+----------------------------------------------+
¦1. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное ¦
¦ ¦давление? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦2. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая ¦
¦ ¦болезнь сердца (стенокардия)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦3. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется ишемическая ¦
¦ ¦болезнь сердца (инфаркт миокарда)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦4. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное ¦
¦ ¦заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦5. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет ¦
¦ ¦или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦6. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания ¦
¦ ¦желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦7. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦8. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое ¦
¦ ¦заболевание? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦ ¦ если "ДА", то какое ________________________________________ ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦9. ¦Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется туберкулез легких? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦10.¦Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников (матери или ¦
¦ ¦родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в ¦
¦ ¦возрасте до 55 лет)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ не знаю ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦11.¦Был ли инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных ¦
¦ ¦сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до ¦
¦ ¦55 лет)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ не знаю ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦12.¦Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте ¦
¦ ¦или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак ¦
¦ ¦желудка, кишечника, семейные полипозы)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ не знаю ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦13.¦Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору ¦
¦ ¦либо спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, ¦
¦ ¦боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой ¦
¦ ¦половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него?¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦14.¦Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в ¦
¦ ¦течение примерно 10 минут? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦Принимаю нитроглицерин¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦15.¦Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или ¦
¦ ¦неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге ¦
¦ ¦одновременно? ¦
+---+----------------------------------------------------------------------
¦ ¦ нет ¦ да ¦
+---+----------------------+-----------------------+-----------------------
¦16.¦Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин ¦
¦ ¦кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦17.¦Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения ¦
¦ ¦на один глаз? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦18.¦Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или ¦
¦ ¦неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были ¦
¦ ¦вынуждены лечь, обратиться за посторонней помощью (вызвать скорую ¦
¦ ¦медицинскую помощь)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦19.¦Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением ¦
¦ ¦мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦20.¦Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦21.¦Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области ¦
¦ ¦верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ¦
¦ ¦ухудшение или отсутствие аппетита? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦22.¦Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без ¦
¦ ¦соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦23.¦Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦24.¦Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦25.¦Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный ¦
¦ ¦стул? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦26.¦Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ Курил в прошлом ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦27.¦Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление ¦
¦ ¦алкоголя? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦28.¦Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении ¦
¦ ¦алкоголя? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦29.¦Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете ¦
¦ ¦алкоголь)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦30.¦Похмеляетесь ли Вы по утрам? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦31.¦Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром ¦
¦ ¦темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ до 30 минут ¦ 30 минут и более ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦32.¦Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4 - 5 порций) ¦
¦ ¦фруктов и овощей (не считая картофеля)? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦33.¦Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в ¦
¦ ¦продуктах при покупке (на этикетках, упаковках) или при ¦
¦ ¦приготовлении пищи? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦34.¦Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦35.¦Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, ¦
¦ ¦варенья, меда или других сладостей в день? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦36.¦Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы ¦
¦ ¦расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦37.¦Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в ¦
¦ ¦одиночестве? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦38.¦Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь ¦
¦ ¦или наркотики? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦39.¦Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, ¦
¦ ¦связанные с употреблением наркотиков? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦40.¦Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или ¦
¦ ¦наркотиков? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦41.¦Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦42.¦Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦43.¦Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Нет ¦ да ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------------+----------------------+
¦ ¦ Если "да", то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться? ¦
+---+---------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ 1 раз ¦ 2 раза ¦ 3 раза ¦ 4 раза ¦5 и более ¦ ¦
----+----------+-----------+-----------+-----------+------------+----------
Источник - Письмо Минздрава России от 29.08.2013 № 14-2/10/2-6432