Форма аналитического листка
Приложение 4 утв. Минмедпромом СССР Обязательное
ФОРМА АНАЛИТИЧЕСКОГО ЛИСТКА
______________________________
(наименование предприятия)
АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЛИСТОК N _______
входного контроля сырья, вспомогательных материалов,
промежуточных продуктов, комплектующих изделий
1. Наименование сырья, вспомогательных материалов, промежуточных
продуктов, комплектующих изделий, стандарт (ТУ)
___________________________________________________________________________
2. Поставщик __________________________________________________________
(наименование предприятия, организации)
3. Сопроводительная документация (наименование, номер) ________________
___________________________________________________________________________
4. Номер партии _______________________________________________________
5. Дата поступления ___________________________________________________
6. Масса (объем) партии _______________________________________________
7. Результаты внешнего осмотра ________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Дата отбора пробы, контроля ________________________________________
9. Результаты анализа:
---------------------------------------------------------------------------
N ¦Анализируемые показатели¦Показатели по стандарту¦Фактические показатели
п/п¦ ¦ (ТУ) ¦
---+------------------------+-----------------------+----------------------
10. Анализ выполнен ___________________________________________________
(дата, должность, фамилия, инициалы)
_______________
(подпись)
11. Заключение ОТК ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник ОТК _________ ______________
(личная (расшифровка
подпись) подписи)
"__" ___________ 19__ г.
Руководитель группы контроля _________ ______________
(личная (расшифровка
подпись) подписи)
"__" ___________ 19__ г.
Источник - Руководящий нормативный документ Минмедпрома СССР от 01.04.1991 № РД 64-117-90