Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по техническому и экспортному

контролю по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по технической

защите конфиденциальной информации

ФОРМА

АКТА ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ

ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

                                           УТВЕРЖДАЮ

                                    Наименование должности

                           уполномоченного лица Федеральной службы

                            по техническому и экспортному контролю

                           _____________ _________________________

                             (подпись)      (инициалы, фамилия)

                           _____________

                              (дата)

                           М.П.

                            АКТ N ____

           проверки возможности выполнения соискателем

            лицензии лицензионных требований и условий

На основании заявления ___________________________________________

__________________________________________________________________

       (указывается полное наименование соискателя лицензии

        - юридического лица либо фамилия, имя и (в случае,

      если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

о   предоставлении   лицензии   на   осуществление деятельности по

технической  защите  конфиденциальной  информации  и прилагаемых к

заявлению  документов  (вх.  N  ______  от  "__" ________ 20__ г.)

комиссия в составе:

Председатель: ____________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, наименование должности)

Члены комиссии: __________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, наименование должности)

в   соответствии   со   статьями  9,  12 Федерального   закона  от

8 августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании отдельных видов

деятельности"  провела проверку возможности выполнения соискателем

лицензии  лицензионных  требований  и  условий,  предусмотренных в

Положении  о  лицензировании  деятельности  по  технической защите

конфиденциальной     информации,    утвержденном    Постановлением

Правительства Российской Федерации от 15 августа 2006 г. N 504

Выводы по результатам проверки: __________________________________

__________________________________________________________________

  (указывается мнение комиссии о возможности либо невозможности

     выполнения соискателем лицензии лицензионных требований

      и условий, необходимых для осуществления деятельности

  по технической защите конфиденциальной информации, с указанием

причин невозможности выполнения указанных требований и условий)

Подписи председателя и членов комиссии:

                         ______________  _________________________

                           (подпись)        (фамилия, инициалы)

                         ______________  _________________________

                           (подпись)        (фамилия, инициалы)