48968
Приложение N 6
к Приказу МЧС России
от 17.11.2006 N 659
(ред. от 28.06.2007)
ФОРМА АКТА ПРОВЕРКИ
ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ
Утверждаю
_______________________
(должность)
_______________________
(фамилия и инициалы)
"__" _______________ г.
М.П.
_______________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
АКТ
ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ И ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ
"__" __________ г. гор. _______________
На основании заявления _________________________________________________________________
(наименование юридического лица
____________________________________________________________________________________________
или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)
Комиссия в составе:
1. _____________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
2. _____________________________________________________________________________________
в присутствии _______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
провела оценку возможности выполнения работ по ________________________________________________
(указать вид
____________________________________________________________________________________________
деятельности)
юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) _____________________________________
____________________________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица
____________________________________________________________________________________________
или индивидуального предпринимателя)
В ходе проверки установлено следующее:
Адрес места нахождения: _________________________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________________
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________________________
____________________________________________________________________________________________
Телефон: _____________________, факс: ____________________________
Организационно-правовая форма: __________________________________________________________
Руководитель предприятия: _______________________________________________________________
а) наличие у соискателя лицензии помещений, пожарной техники, средств связи, оборудования, инструмента и документации, необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ___________________________
____________________________________________________________________________________________
б) наличие у руководителя юридического лица или у индивидуального предпринимателя (или у руководителя их структурного подразделения, осуществляющего лицензируемую деятельность) высшего или среднего профессионального образования по специальности "пожарная безопасность" и стажа работы в области обеспечения пожарной безопасности не менее 3 лет _________________
в) наличие у всех работников, состоящих в штате соискателя лицензии, соответствующего их должностным обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки) в области лицензируемой деятельности, из которых не менее 25 процентов имеют стаж работы в указанной области не менее 3 лет __________________________________________________________________
г) отсутствие медицинских противопоказаний у работников соискателя лицензии, участвующих в действиях, направленных на спасение людей, имущества и ликвидацию пожаров ___________________
д) повышение квалификации указанных в подпункте "б" лиц в области лицензируемой деятельности не реже одного раза в 5 лет ____________________________________________________________________
Выводы и предложения по результатам проверки:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Члены комиссии: ________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Один экземпляр акта на _____ листах получил.
"__" ___________ г. _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
Отметка о направлении (вручении):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Телефон доверия: _____________