57500
ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам выдачи разрешения
на временные сбросы
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление, переоформление) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты
Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,
ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона "Об охране окружающей среды"
Направляем на рассмотрение документы для выдачи (продления, переоформления) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты:
1.
2.
(опись представляемых документов)
|
|
|
|
|
(должность руководителя)
|
|
(подпись
руководителя)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. (при наличии)
|