zayavlenie-na-poluchenie-litsenzii-na-vvoz-v-rf-lekarstvennykh-sredstv
Приложение 2
к Инструкции "О порядке согласования
Министерством здравоохранения
Российской Федерации заявлений на
получение лицензий на ввоз в
Российскую Федерацию лекарственных
средств, фармацевтических
субстанций, радиоактивных веществ и
изделий на их основе, применяемых
в медицине"
┌───────────────────────────────────┬────────────────────────────────┐
│1. Заявление на │2. Заявляемый срок до xx.xx.xx│
│лицензию No. xxxx │действия лицензии │
├───────────────────────┬───────────┴────────────────────────────────┤
│ 3. Тип заявляемой │4. Контракт (договор) от xx.xx.xx│
│ лицензии │Nо. xxxxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxxxx │
├─────────────┬─────────┤ │
│генеральная /│экспорт /│ Срок действия до xx.xx.xx│
│разовая │импорт │ │
├─────────────┴────────┬┴───────────┬─────────────────────┬──────────┤
│5. Заявитель и │xxxxxxxxxxxx│6. Покупатель / │xxxxxxxx │
│его адрес │ │Продавец и его адрес │ │
│ │ │
│ │ │
│Идентификационный │ │
│No. xxxxxxxxxx │ │
├──────────────────────┬────────────┼─────────────────────────┬──────┤
│7. Изготовитель / │xxxxxxxxxxxx│8. Страна Покупателя / │ xxx │
│потребитель, │ │Продавца │ │
│его адрес ├─────────────────────────┬──────┤
│ │9. Условия поставки │ xxx │
│ │ │ │
├──────────────────────┬────────────┼─────────────────────────┬──────┤
│10. Владелец квоты │xxxxxxxxxxxx│11. Характер сделки │xx │
├──────────────────────┬────────────┼─────────────────────────┬──────┤
│12. Страна назначения │xxx │13. Условия платежа │xx │
├──────────────────────┬────────────┼─────────────────────────┬──────┤
│14. Страна │xxx │15. Валюта контракта │xxx │
│происхождения │ │ │ │
├───────────────────────────────────┼─────────────────────┬──────────┤
│16. Основание для запроса │17. Банк заявителя, │xxxxxxxx │
│лицензии │его адрес, номер │ │
│ │счета │
│ │ │
├───────────────────────────────────┼────────┬────────────┬──────────┤
│18. Наименование и │19. Код │20. Единица │21. Кол-во│
│характеристика товара │ТН ВЭД │измерения │ │
│ ├────────┴────┬───────┴──────────┤
│ │22. Фактурная│23. Статистическая│
│ │стоимость │стоимость │
├───────────────────────────────────┴──┬──────────┴─┬────────────────┤
│24. Дополнительная информация │25. Таможня │xxxxx │
│ │ │ │
│ │ │
├───────────────────────────────────┬──┴─────────────────────────────┤
│26. "Согласовано" │27. Заявитель │
│ │ │
│No. │Ф.И.О. │
│ │ │
│Ф.И.О. │Должность │
│ │ │
│Должность │Телефон - │
│ │ │
│Подпись и Дата xx.xx.xx │Подпись и Дата xx.xx.xx │
│печать │печать │
└───────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘