zayavlenie-na-poluchenie-litsenzii-na-deyatelnost
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 26.07.2005 N 01И-372/05
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
┌─┐
│ │ На предоставление лицензии на осуществление деятельности по
└─┘ изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
┌─┐
│ │ На предоставление приложения к лицензии N ___________________,
└─┘ (регистрационный)
выданной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________ по ___________
Заявитель
┌───┬─────────────────────────────┬──────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма│ │
│ │и полное наименование│ │
│ │юридического лица; │ │
│ │ФИО, паспортные данные│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического│ │
│ │лица; │ │
│ │Место жительства│ │
│ │индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/│ │
│ │соискателя лицензии (с│ │
│ │указанием почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления│1. │
│ │деятельности, телефон │2. │
│ │ │3. │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 7.│ОГРН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа,│Выдан ________________________│
│ │подтверждающего факт│ орган, выдавший документ│
│ │внесения сведений о│Дата выдачи ______________ │
│ │юридическом лице или│Бланк: серия _______ N _______│
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый│ │
│ │государственный реестр │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│ 9.│ИНН │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код│Код подразделения ____________│
│ │подразделения, адрес│Адрес налоговой инспекции ____│
│ │налоговой инспекции │______________________________│
│ │(с указанием почтового│ │
│ │индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│11.│Данные документа о постановке│Выдан ________________________│
│ │соискателя лицензии на учет в│______________________________│
│ │налоговом органе │ орган, выдавший документ │
│ │ │Дата выдачи ______________ │
│ │ │Бланк: серия _______ N _______│
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
(ФИО, подпись)
"__" _________ 200_ г. М.П.