Заявление на оформление специального разрешения на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории российской федерации

Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по выдаче специальных разрешений на осуществление международных автомобильных перевозок опасных грузов (п. 17)

Форма
Регистрационный номер
------------------------
(оформляется управлением
Ространснадзора)

В __________________________
(указать наименование
управления Ространснадзора)

Дата регистрации
------------------------
(оформляется управлением
Ространснадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________ просит оформить специальное
(наименование перевозчика груза)
разрешение    на   осуществление   международной   автомобильной  перевозки
опасного  груза   по   территории   Российской  Федерации.  Для  оформления
специального разрешения сообщаю следующие сведения:
1. ____________________________________________________________________
(наименование, местонахождение - для юридического лица;
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,
удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)
2. ____________________________________________________________________
(класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,
перевозку которого перевозчик намерен осуществить)
3. ____________________________________________________________________
(сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном
средстве: вид транспортного средства, регистрационные
номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)
4. ____________________________________________________________________
(предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки
опасного груза, место погрузки и разгрузки)
5. ____________________________________________________________________
(наименование, точный почтовый адрес, номер телефона,
факс или адрес электронной почты грузоотправителя
и грузополучателя опасного груза)
6. ____________________________________________________________________
(дополнительные сведения)

Срок  действия  специального разрешения прошу установить с ____________
по _________ на _____________ поездок.

Приложение:   копия  свидетельства  о  допуске  транспортного  средства
категории EX/II, EX/III, FL, OX, AT и MEMU к перевозке согласно ДОПОГ.

_________________________________________________
(наименование должности руководителя организации,
подпись, Ф.И.О.)



Источник - Приказ Минтранса России от 18.02.2013 № 52