Заявление на оформление специального разрешения на осуществление международной автомобильной перевозки

Заявление на оформление специального разрешения на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории Российской Федерации

________________________________________________________________________________



Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по выдаче специальных разрешений на осуществление международных автомобильных перевозок опасных грузов (п. 17)

Форма

Регистрационный номер

-----------------------

(оформляется управлением

  Ространснадзора)

                                             В __________________________

                                                  (указать наименование

                                               управления Ространснадзора)

Дата регистрации

-----------------------

(оформляется управлением

  Ространснадзора)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  ___________________________________________ просит оформить специальное

       (наименование перевозчика груза)

разрешение    на   осуществление   международной   автомобильной  перевозки

опасного  груза   по   территории   Российской  Федерации.  Для  оформления

специального разрешения сообщаю следующие сведения:

  1. ____________________________________________________________________

           (наименование, местонахождение - для юридического лица;

         фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

      удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)

  2. ____________________________________________________________________

         (класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

             перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

  3. ____________________________________________________________________

      (сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном

            средстве: вид транспортного средства, регистрационные

                  номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

  4. ____________________________________________________________________

        (предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки

                 опасного груза, место погрузки и разгрузки)

  5. ____________________________________________________________________

            (наименование, точный почтовый адрес, номер телефона,

             факс или адрес электронной почты грузоотправителя

                      и грузополучателя опасного груза)

  6. ____________________________________________________________________

                          (дополнительные сведения)

  Срок  действия  специального разрешения прошу установить с ____________

по _________ на _____________ поездок.

  Приложение:   копия  свидетельства  о  допуске  транспортного  средства

категории EX/II, EX/III, FL, OX, AT и MEMU к перевозке согласно ДОПОГ.

  _________________________________________________

  (наименование должности руководителя организации,

                 подпись, Ф.И.О.)