Приложение N 2

к Порядку выдачи специальных

разрешений на осуществление

международных автомобильных

перевозок опасных грузов

Образец

   Регистрационный номер

---------------------------            В _________________________

(оформляется Управлением                  (указать наименование

     Ространснадзора)                            Управления

                                              Ространснадзора)

       Дата регистрации

---------------------------

(оформляется Управлением

      Ространснадзора)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    __________________________________ просит оформить специальное

     (наименование перевозчика груза)

разрешение    на    осуществление    международной   автомобильной

перевозки  опасного  груза по территории Российской Федерации. Для

оформления специального разрешения сообщаю следующие сведения:

    1. ___________________________________________________________

         (наименование, местонахождение - для юридического лица;

            фамилия, имя, отчество, место жительства, данные

                  документа, удостоверяющего личность,

                 - для индивидуального предпринимателя)

    2. ___________________________________________________________

        (класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

            перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

    3. ___________________________________________________________

          (сведения о заявленном для перевозки опасного груза

           транспортном средстве: вид транспортного средства,

        регистрационные номера автомобиля, прицепа, полуприцепа)

    4. ___________________________________________________________

           (предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления

          перевозки опасного груза, место погрузки и разгрузки)

    5. ___________________________________________________________

          (наименование, точный почтовый адрес, номер телефона,

           факс или адрес электронной почты грузоотправителя и

                     грузополучателя опасного груза)

    6. ___________________________________________________________

                       (дополнительные сведения)

    Срок   действия   специального   разрешения  прошу  установить

с ________ по ________ на __ поездок.

Приложение: копия   свидетельства    о    допуске    транспортного

            средства  категории  EX/II,  EX/III,  FL,  OX   и   AT

            к  перевозке согласно ДОПОГ.

__________________________________________

   (наименование должности руководителя

       организации, подпись, Ф.И.О.)