Решение Совета депутатов Одинцовского муниципального района МО от 13.11.2009 N 7/39, утвердившее Положение, в котором приведена данная форма, вступило в силу с 13 ноября 2009 года.

Приложение N 1

к Положению о порядке

назначения и выплаты пенсии

за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности

или должности муниципальной службы

в органах местного самоуправления

Одинцовского муниципального района

                                   Главе Одинцовского муниципального района

                                   ________________________________________

                                   от _____________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   ________________________________________

                                     (должность, которую замещал заявитель)

                                   Домашний адрес: ________________________

                                   __________________ телефон _____________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии  с  Законом Московской области "О пенсии за выслугу лет

лицам,  замещавшим  муниципальные  должности  или  должности  муниципальной

службы   в   органах  местного  самоуправления  и  избирательных  комиссиях

муниципальных  образований Московской области"  прошу установить мне пенсию

за  выслугу  лет  к  назначенной  в соответствии со статьей  7 Федерального

закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" _______________________.

                                                        (вид пенсии)

    Общая  сумма  пенсии,  включая  надбавки,  повышения  и компенсационные

выплаты (за вычетом накопительной части пенсии), составляет _______ рублей.

    Размер   пенсии   за  выслугу  лет  прошу  исчислять  исходя  из  суммы

должностных  окладов  за  полные  12 календарных месяцев по замещаемой мной

должности _________________________________________________________________

            (на день увольнения или на день исполнения возраста, дающего

___________________________________________________________________________

      право на трудовую пенсию по возрасту, указать конкретную дату)

    При  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на размер пенсии за выслугу

лет,  на  приостановление  или  прекращение  выплаты пенсии за выслугу лет,

обязуюсь  сообщить  об этом в пятидневный срок в Администрацию Одинцовского

муниципального района.

    С условиями выплаты пенсии за выслугу лет ознакомлен(а).

    Пенсию за выслугу лет прошу ___________________________________________

                                    (перечислять на счет N.........

___________________________________________________________________________

           в филиале N....... Сберегательного банка России)

___________________________________________________________________________

"___" ___________ 200___ г.                      __________________________

                                                    (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю:

- справку из Пенсионного фонда о виде пенсии, размере и сроках выплаты;

- справку с места постоянного проживания (выписку из паспорта);

- выписку из паспорта с датой рождения.