Заявление кандидата о даче согласия группе избирателей, созданной для поддержки его самовыдвижения, баллотироваться кандидатом на должность президента российской федерации (рекомендуемая форма)

Приложение N 9 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6
(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от кандидата на должность Президента
Российской Федерации
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю   согласие   группе  избирателей,  созданной  для  поддержки  моего
самовыдвижения,   баллотироваться   кандидатом   на   должность  Президента
Российской Федерации.
Подтверждаю,  что  я не давал согласия на выдвижение меня кандидатом на
должность Президента Российской Федерации какой-либо политической партии, а
также    иной   группе   избирателей,   созданной   для   поддержки   моего
самовыдвижения.

О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _________________,
(число) (месяц) (год)
адрес места жительства ___________________________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,
квартира)
образование ________________________________________, основное место работы
(уровень образования)
_______________________________________, _________________________________,
(наименование основного места работы        (сведения об исполнении
или службы, занимаемой должности, при
отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________,
обязанностей депутата на непостоянной основе, наименование
представительного органа)
срок проживания на территории Российской Федерации _______________________,
гражданство ______________________________________________________________,
вид документа _________________________________________ ___________________
(паспорт или документ, заменяющий паспорт    (серия и номер
гражданина Российской Федерации)            документа)
выдан ____________________________________________________________________.
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
документ, его заменяющий)
Наличие
судимости _________________________________________________________________
(сведения о неснятой и непогашенной судимости)
___________________________________________________________________________
(сведения о принадлежности к политической партии, зарегистрированной в
___________________________________________________________________________
установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному
__________________________________________________________________________.
общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год
до дня голосования в установленном законом порядке, и статус в данной
политической партии либо ином общественном объединении)

_________________
(подпись)
_________________
(дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность к политической партии, зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.
6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации обозначить, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.



Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6