Приложение N 19

к Постановлению

Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                                  В Центральную избирательную

                                 комиссию Российской Федерации

                                   от кандидата на должность

                                Президента Российской Федерации

                              ____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                            Заявление

    Даю согласие политической партии _____________________________

                                      (наименование политической

                                                партии)

баллотироваться   кандидатом   на  должность Президента Российской

Федерации.

    Подтверждаю,   что   я   не  давал  согласия  какой-либо  иной

политической партии на выдвижение меня, а также группе избирателей

на   поддержку   моего   самовыдвижения  кандидатом  на  должность

Президента Российской Федерации.

    О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _______________ ____ года, место рождения:

               (число)      (месяц)     (год)

_________________________________________________________________,

адрес места жительства ___________________________________________

                           (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

         Федерации, район, город, иной населенный пункт,

                  улица, дом, корпус, квартира)

                                             основное место работы

образование _______________________________, ---------------------

                 (уровень образования)           (наименование

__________________________________________________________________

       основного места работы или службы, должность, при их

                    отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

          основе, наименование представительного органа)

срок проживания на территории Российской Федерации _______________

____________________, гражданство _______________________________,

вид документа ___________________________________________________,

              паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

_______________________________________, выдан ___________________

        серия и номер документа                    дата выдачи,

_________________________________________________________________.

          наименование или код органа, выдавшего паспорт

                   или документ, его заменяющий

Наличие судимости ________________________________________________

                   (сведения о неснятой и непогашенной судимости)

__________________________________________________________________

        (сведения о принадлежности к политической партии,

__________________________________________________________________

зарегистрированной в установленном федеральным законом порядке,

__________________________________________________________________

   либо не более чем к одному иному общественному объединению,

__________________________________________________________________

зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования

__________________________________________________________________

в установленном законом порядке, и статус в данной политической

_________________________________________________________________.

            партии либо ином общественном объединении)

                                                  ________________

                                                     (подпись)

                                                  ________________

                                                       (дата)

Примечания. 1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном виде. При этом подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.

2. Принадлежность к политической партии, выдвинувшей кандидата на должность Президента Российской Федерации, либо не более чем к одному иному общественному объединению, зарегистрированному не позднее чем за один год до дня голосования в установленном законом порядке, и его статус в данной политической партии либо ином общественном объединении указывается по желанию кандидата при условии представления документа, подтверждающего указанные сведения, и заверенного постоянно действующим руководящим органом соответствующей политической партии, иного общественного объединения в соответствии с подпунктом 1 пункта 11 статьи 35 Федерального закона "О выборах Президента Российской Федерации".

3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации.

4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

5. Сведения о неснятой и непогашенной судимости с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, указываются при наличии такой судимости.

6. При указании срока проживания на территории Российской Федерации указать, с какого времени и сколько лет кандидат постоянно проживает в Российской Федерации по настоящее время.