Приложение 4

к Положению

о проведении аукционов по определению

ставки арендной платы на объекты

нежилого фонда, находящиеся в

собственности города Москвы

(в ред. Постановлений Правительства Москвы

от 20.03.2007 N 195-ПП,

от 11.09.2007 N 797-ПП,

от 18.03.2008 N 179-ПП,

от 07.04.2009 N 277-ПП)

ДОГОВОР АРЕНДЫ НЕЖИЛОГО ФОНДА,

НАХОДЯЩЕГОСЯ В СОБСТВЕННОСТИ ГОРОДА МОСКВЫ

(ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АУКЦИОНА)

город Москва                          "_____" ___________ 200__ г.

    Департамент  имущества    города    Москвы    (ДИГМ)     (либо

территориальное  агентство Департамента имущества города Москвы) в

лице  руководителя  (заместителя   руководителя   либо   директора

территориального агентства) ______________________________________

____________________________________________________, действующего

на основании Положения,  именуемый в дальнейшем "Арендодатель",  с

одной стороны, и _________________________________________________

_________________________________________ в лице _________________

_________________________________________________________________,

действующего на основании _______________________, именуемое(ый) в

дальнейшем "Арендатор",  с  другой  стороны,  заключили  настоящий

Договор о следующем.

                       1. Предмет Договора

     1.1. На  основании распоряжения ДИГМ о проведении аукциона по

определению  ставки  арендной  платы  на  нежилое   помещение   по

адресу: __________________________________________________________

__________________________________________________________________

N __________ от ___________________ и протокола об итогах аукциона

от ________________ N ____________ Арендодатель сдает, а Арендатор

принимает  в  аренду  нежилой  объект (нежилое помещение,  здание,

сооружение) (далее - Объект аренды) общей площадью _______ кв. м,

расположенный по адресу:

    1.2. Технические  характеристики и иные  сведения  об  Объекте

аренды указаны в техническом паспорте БТИ N ___________________ по

состоянию на "____" ____________ _____ г.

    Неотъемлемой частью  настоящего  Договора являются выписка  из

технического паспорта БТИ, экспликация и поэтажный план.

    1.3. Объект  аренды  передается  в аренду для использования  в

целях ____________________________________________________________

      (целевое назначение помещения согласовано с соответствующими

        уполномоченными надзорными органами Правительства Москвы

         (СЭС, Госпожнадзором, ГО ЧС, Москомархитектурой и др.)

    1.4. Объект  аренды  является  государственной  собственностью

города  Москвы.  Свидетельство о государственной регистрации права

__________________________________________________________________

                (дата и регистрационный номер)

1.5. Объект аренды учитывается в Реестре объектов недвижимости, находящихся в собственности города Москвы и не переданных в хозяйственное ведение или оперативное управление.

2. Срок действия Договора

    2.1. Срок  действия настоящего Договора аренды устанавливается

с "____" _________ 20____ г. до "____" _________ 20____ г.

2.2. Настоящий Договор считается заключенным с момента его государственной регистрации в установленном порядке. В силу статьи 425 Гражданского кодекса Российской Федерации Стороны пришли к соглашению, что условия заключенного Договора аренды в части начисления арендной платы применяются с даты, указанной в п. 2.1. В случае если Арендатор не занимает помещение на дату, указанную в п. 2.1, условия заключенного Договора в части начисления арендной платы применяются с момента фактической передачи помещения по акту приема-передачи.

2.3. Окончание срока действия настоящего Договора не освобождает Стороны от ответственности за его нарушение.

2.4. Арендатор, не допустивший в течение срока Договора аренды нарушений, предусмотренных в пункте 8.3, имеет при прочих равных условиях преимущественное перед другими лицами право на заключение Договора аренды на новый срок.

2.5. Если Арендатор продолжает пользоваться Объектом аренды после истечения срока действия настоящего Договора при отсутствии возражений со стороны Арендодателя, Договор считается возобновленным на тех же условиях на неопределенный срок.

В этом случае Арендодатель вправе в любое время отказаться от Договора, предупредив об этом Арендатора письменно за 30 (тридцать) дней с указанием даты освобождения помещения.

При этом Арендатор обязан не позднее указанной даты вернуть Объект аренды Арендодателю в порядке, указанном в разделе 3 настоящего Договора.

3. Порядок передачи Объекта

3.1. Передача Объекта производится по акту приема-передачи, который подписывается Арендодателем и Арендатором не позднее 14 дней с момента подписания Договора Сторонами.

В случае уклонения Арендатора от подписания акта приема-передачи в течение 1 (одного) месяца с момента подписания настоящего Договора настоящий Договор на регистрацию не направляется и считается не заключенным.

3.2. Акт приема-передачи Объекта учитывается Арендодателем и хранится в деле по настоящему Договору аренды.

3.3. При прекращении Договора аренды Арендатор передает Объект Арендодателю по акту приема-передачи не позднее 14 дней с момента прекращения действия настоящего Договора, в том числе все произведенные в помещении отделимые и неотделимые улучшения без возмещения их стоимости.

В случае проведения Арендатором работ по неотделимым улучшениям с согласия Арендодателя вопросы и условия их проведения и возмещения затрат Арендатора являются предметом иного договора.

Возврат Арендатором Объекта Арендодателю производится по акту приема-передачи.

При возврате Объекта в состоянии худшем, чем он был передан Арендатору по акту приема-передачи (с учетом нормального износа), в акте приема-передачи отражаются ущерб, нанесенный Объекту, сумма ущерба и сроки ее уплаты.

3.4. При возвращении Объекта Арендодателю после прекращения действия настоящего Договора передача Объекта осуществляется за счет Арендатора.

4. Страхование Объекта аренды

4.1. Страхование Объекта аренды обеспечивает в числе прочих сохранность Объекта в течение срока аренды от рисков утраты и порчи Объекта.

4.2. Страхование Объекта аренды осуществляется Арендодателем.

Выгодоприобретателем по договору страхования является Арендодатель.

4.3. Страховой полис хранится у Арендодателя. Копия страхового полиса на Объект аренды хранится у Арендатора.

4.4. При наступлении страхового случая Арендодатель с целью принятия решения о целесообразности восстановления Объекта аренды может создать комиссию с участием Арендатора при согласии последнего.

При принятии решения о восстановлении Объекта и согласии Арендатора осуществить восстановление заключается соглашение о восстановлении Объекта, включающее план-график проведения восстановительных работ и смету затрат в рамках страхового возмещения.

Арендодатель осуществляет контроль за использованием Арендатором переданных ему в рамках соответствующего соглашения средств по страховому возмещению на ремонтно-восстановительные работы Объекта аренды.

5. Права и обязанности Сторон

5.1. Права Арендодателя:

5.1.1. Арендодатель (его полномочные представители) имеет право на вход в арендуемый объект с целью его периодического осмотра на предмет соблюдения условий его эксплуатации и использования в соответствии с настоящим Договором и действующим законодательством при наличии документа, оформленного надлежащим образом.

Осмотр может производиться в течение установленного рабочего дня, а в случае аварии - в любое время суток.

5.1.2. Арендодатель вправе изменить или досрочно прекратить исполнение обязательств по настоящему Договору (часть 1 ст. 450 ГК РФ) в случаях:

- использования Объекта аренды не по целевому назначению, указанному в п. 1.3 настоящего Договора;

- невнесения арендной платы за два срока подряд либо систематической недоплаты арендной платы, повлекшей задолженность в сумме, превышающей размер арендной платы за два срока оплаты;

- существенного ухудшения Арендатором состояния Объекта аренды;

- невыполнения Арендатором полностью или частично условий аукциона, изложенных в протоколе об итогах аукциона;

- проведения Арендатором переоборудования или перепланировки Объекта аренды либо его части без согласования с Арендодателем и соответствующего решения межведомственной комиссии по использованию жилищного фонда города Москвы, полученного в установленном порядке;

- неподписания Арендатором акта приема-передачи Объекта аренды;

- принятия Правительством Москвы решения о проведении капитального ремонта, реконструкции или сноса Объекта аренды.

5.1.3. Арендодатель вправе ежегодно проводить корректировку арендной платы в соответствии с величиной уровня инфляции, определяемого ежегодно, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации и города Москвы.

5.1.4. Арендодатель вправе проводить оценку рыночной стоимости Объекта аренды в случаях:

- заключения Договора аренды на новый срок;

- возникновения конфликтных ситуаций.

5.1.5. Арендодатель вправе установить сроки проведения текущего ремонта Объекта аренды в соответствии с установленными нормативами.

5.1.6. Осуществлять контроль за исполнением настоящего Договора.

5.2. Арендодатель обязан:

5.2.1. Арендодатель обязан в двухнедельный срок с момента подписания настоящего Договора передать Объект аренды Арендатору по акту приема-передачи.

Нумерация пунктов дана в соответствии с внесенными изменениями.

5.2.3. Арендодатель обязан направлять уведомления в случаях:

- корректировки величины арендной платы;

- предусмотренных пунктом 5.1.2 настоящего Договора;

- необходимости и сроках проведения текущего ремонта;

- принятия решения о прекращении действия настоящего Договора по истечении срока его действия не позднее 3 (трех) месяцев.

5.2.4. Осуществлять контроль за исполнением настоящего Договора.

5.2.5. Осуществлять учет и хранение Договора аренды.

5.2.6. Применять санкции, предусмотренные настоящим Договором и действующим законодательством, к Арендатору за ненадлежащее исполнение настоящего Договора.

5.2.7. Арендодатель обязан в течение 2 (двух) недель с момента подписания акта приема-передачи Объекта аренды направить настоящий Договор для государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

5.2.8. При запросе Арендатора о внесении права аренды по настоящему Договору в качестве вклада в уставный капитал другого юридического лица Арендодатель обязан в течение 1 (одного) месяца уведомить Арендатора о своем решении.

5.2.9. При запросе Арендатора о передаче своих прав и обязанностей по настоящему Договору аренды другому лицу Арендодатель обязан в течение 1 (одного) месяца уведомить Арендатора о своем решении.

5.3. Права Арендатора:

5.3.1. Арендатор имеет право передачи Объекта аренды в субаренду или безвозмездное пользование. При этом ответственным за исполнение Договора перед Арендодателем остается Арендатор.

5.3.2. Арендатор вправе с согласия Арендодателя внести в качестве вклада в уставный капитал другого юридического лица свое право аренды. При этом ответственным за исполнение настоящего Договора перед Арендодателем остается Арендатор.

5.3.3. Арендатор вправе с согласия Арендодателя передать свои права и обязанности по настоящему Договору аренды другому лицу.

5.3.4. Арендатор имеет право установить на фронтальной части помещения вывеску со своим названием, а также право установить одну вывеску со своим наименованием на ограждении или воротах при условии согласования установки в установленном порядке.

5.3.5. Арендатор имеет право пользоваться общей собственностью здания (сооружения).

5.4. Обязанности Арендатора:

5.4.1. Арендатор обязан использовать Объект аренды исключительно по целевому назначению, указанному в п. 1.3 настоящего Договора.

Арендатор самостоятельно получает заключения региональных отделов пожарного надзора и центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора по городу Москве под функциональное использование Объекта.

5.4.2. Арендатор обязан вносить арендную плату за Объект аренды в порядке и в сроки, установленные настоящим Договором.

При получении уведомления о корректировке арендной платы Арендатор обязан производить оплату за арендованный объект в размере и в сроки, указанные в уведомлении.

5.4.3. Арендатор обязан в двухнедельный срок с момента подписания настоящего Договора Сторонами принять Объект аренды от Арендодателя и подписать акт приема-передачи.

5.4.4. В двухнедельный срок после подписания акта приема-передачи Арендатор обязан заключить договоры на эксплуатационное обслуживание и предоставление коммунальных услуг с учетом пользования общей собственностью в размере, пропорциональном арендуемой площади.

5.4.5. Арендатор обязан заключить Договор аренды соответствующего земельного участка или доли земельного участка и производить оплату в размере и сроки, установленные Договором аренды земельного участка или доли земельного участка.

5.4.6. В случае передачи Объекта аренды или его части в субаренду или безвозмездное пользование Арендатор обязан:

- зарегистрировать соответствующий договор в органах государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним в случае, если срок субаренды или безвозмездного пользования не менее 1 (одного) года;

- поставить на учет у Арендодателя соответствующий Договор не позднее 1 (одного) месяца с даты его подписания.

5.4.7. Для внесения своего права аренды в качестве вклада в уставный капитал другого юридического лица Арендатор обязан получить письменное согласие Арендодателя.

5.4.8. Для передачи прав и обязанностей по настоящему Договору другому лицу Арендатор обязан получить письменное согласие Арендодателя.

5.4.9. Арендатор обязан не позднее чем за три месяца письменно сообщить Арендодателю о предстоящем освобождении Объекта аренды как в связи с окончанием срока действия Договора, так и при досрочном освобождении.

5.4.10. В случае возврата Объекта аренды в состоянии худшем, чем он был передан Арендатору по акту приема-передачи (с учетом нормального износа), Арендатор обязан возместить понесенный Арендодателем ущерб в месячный срок.

5.4.11. Арендатор обязан содержать Объект аренды в полной исправности и соответствующем санитарном состоянии до передачи Арендодателю.

5.4.12. Арендатор обязан за свой счет осуществлять текущий ремонт Объекта аренды. Самостоятельно или за свой счет принимать все необходимые меры для обеспечения функционирования всех инженерных систем арендуемого Объекта: центрального отопления, горячего и холодного водоснабжения, канализации, электроснабжения и др.

5.4.13. Арендатор обязан обеспечить доступ специалистов в Объект аренды для технического обслуживания инженерных сетей и коммуникаций, связанного с общей эксплуатацией здания (сооружения).

При наличии в помещениях инженерных коммуникаций в случае возникновения аварийных ситуаций обеспечивать незамедлительный доступ в помещения работников ремонтно-эксплуатационной организации и аварийно-технических служб.

5.4.14. Арендатор обязан обеспечить беспрепятственный допуск в Объект аренды Арендодателя (его полномочных представителей), представителей органов исполнительной власти и административных органов с целью проверки документации и контроля использования помещений.

5.4.15. Арендатор не вправе производить никаких перепланировок, связанных с его деятельностью, без письменного согласия Арендодателя и решения межведомственной комиссии по использованию жилищного фонда города Москвы.

5.4.16. Арендатор обязан поддерживать фасад помещения в исправном техническом и санитарном состоянии.

5.4.17. Арендатор обязан в случае принятия решения Правительством Москвы о реконструкции или сносе Объекта аренды освободить Объект в течение трех месяцев после получения уведомления об этом от Арендодателя. В этом случае Арендатору может быть предоставлено иное нежилое помещение по распорядительному документу Правительства Москвы или Департамента имущества города Москвы.

5.4.18. Если Объект аренды находится в смешанном здании (сооружении), Арендатор обязан нести расходы на содержание и эксплуатацию здания (сооружения) пропорционально доле площади занимаемых помещений в общей площади здания.

5.4.19. Арендатор несет ответственность за сохранность переданного ему в аренду Объекта.

5.4.20. При наступлении страхового события Арендатор обязан:

- сообщить Страховщику и Арендодателю о наступлении страхового события и направить письменное сообщение в течение трех рабочих дней, считая с даты происшествия, посредством факсимильной, почтовой или телеграфной связи либо вручить сообщение представителям Страховщика и Арендодателя;

- не дожидаясь прибытия на место представителей Страховщика, работников милиции или представителей других компетентных органов, собрать доступную предварительную информацию, по возможности зафиксировать картину ущерба с помощью фото- или видеосъемки, составить акт произвольной формы с участием очевидцев (свидетелей) страхового случая и передать подготовленную информацию Страховщику;

- принять разумные и доступные в сложившихся обстоятельствах меры для сохранности поврежденного объекта до его осмотра представителями Страховщика;

- обеспечить Страховщику и Техническому заказчику возможность проведения осмотра поврежденного нежилого помещения, переданного ему в аренду;

- направить Страховщику заявление о страховом событии и копию акта осмотра инженерной службы или управляющей компании о произошедшем страховом событии. Акт осмотра должен быть подтвержден Техническим заказчиком.

5.4.21. Если страховое событие произошло по вине Арендатора и Страховщиком оформлен отказ от выплат страхового возмещения, Арендатор обязан произвести ремонт и восстановить Объект аренды за счет собственных средств.

5.4.22. Арендатор обязан уведомить Арендодателя об изменении реквизитов (юридический адрес, изменение организационно-правовой формы, переименование, банковские реквизиты и т.п.) в течение 14 дней.

5.4.23. Арендатор обязан оформить в установленном порядке паспорт на световое оформление здания и выполнить за свой счет необходимые работы по устройству подсветки зданий в соответствии с паспортом светоцветового оформления и поддерживать его в рабочем состоянии.

Арендатор обязан обеспечить включение имеющихся систем архитектурно-декоративного подсвета зданий, сооружений по графику работы уличного освещения, если не установлен другой режим действия светотехнических систем.

6. Платежи и расчеты по Договору

    6.1. Ставка   арендной  платы  определяется  в  соответствии с

протоколом об итогах аукциона от __________________ N ____________

на  Объект  аренды  (п. 1.1 настоящего Договора)  и  не может быть

снижена.

     6.2. За  указанный  в  разделе  1  настоящего Договора Объект

аренды     величина    арендной    платы     устанавливается     в

размере __________________________________________________________

__________________________________________________________ рублей,

включая налог на добавленную стоимость (НДС).

В течение первого года оплата аренды производится по ставке, определенной по результатам аукциона, в последующие годы оплата аренды корректируется на уровень инфляции. Коэффициент (дефлятор) определяется Минэкономразвития России ежегодно и публикуется не позднее 20 ноября в "Российской газете".

Арендодатель сообщает Арендатору о корректировке величины арендной платы путем направления соответствующего уведомления с указанием размера и сроков платежа.

В арендную плату не включены:

- плата за пользование земельным участком, на котором расположен Объект аренды, или соответствующей долей в земельном участке;

- плата за эксплуатационное обслуживание, а также плата за пользование общей собственностью;

- плата за предоставляемые коммунальные услуги.

6.3. Арендатор самостоятельно исчисляет налог на добавленную стоимость в размере, установленном действующим законодательством, удерживает его из арендной платы, установленной Договором (п. 6.2), и перечисляет его в соответствующие бюджеты через налоговые органы по месту своей регистрации, указывая в платежных документах, от чьего имени произведен платеж.

6.4. Арендная плата без НДС вносится Арендатором ежемесячно с оплатой не позднее пятого числа текущего месяца в размере одной двенадцатой (1/12) части, установленной пунктами 6.1, 6.2 и 6.3 настоящего Договора, в бюджет города Москвы.

6.5. Реквизиты для зачисления арендной платы за Объект аренды: получатель - Департамент финансов города Москвы (Департамент имущества города Москвы): ИНН 7707058720, КПП 770701001, счет 40201810000000000010 в Отделении 1 Московского ГТУ Банка России, г. Москва 705, БИК 044583001.

В платежном поручении необходимо указывать название административного округа и района (по месту нахождения Объекта аренды), номер и дату Договора аренды, а также за какой период производится оплата.

6.6. Оплата аренды Объекта производится Арендатором с даты, указанной в п. 2.1 настоящего Договора.

В случае если Арендатор пользовался Объектом до даты регистрации, оплата аренды за этот период производится в соответствии с п. 6.2 настоящего Договора без взимания пеней.

В случае если Арендатор не использовал помещение по объективным причинам, начало оплаты аренды по Договору устанавливается с момента подписания акта приема-передачи.

6.7. Моментом исполнения обязательств по оплате арендных платежей является момент поступления денег в бюджет города Москвы.

7. Санкции

7.1. При неуплате Арендатором арендных платежей в установленные настоящим Договором сроки начисляются пени в размере одной трехсотой (1/300) действующей ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день просрочки.

7.2. Начисление пеней за несвоевременную оплату производится по истечении двух недель с даты регистрации Договора аренды в органах государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним на территории города Москвы.

7.3. В случае неправильно оформленного платежного поручения оплата аренды не засчитывается и Арендодатель вправе выставить штрафные санкции.

7.4. Нарушение сроков перечисления арендной платы по вине обслуживающего Арендатора банка не освобождает Арендатора от уплаты штрафных санкций.

7.5. Исключен.

7.6. Уплата санкций, установленных настоящим Договором, не освобождает Арендатора от выполнения обязательств по настоящему Договору.

8. Досрочное расторжение Договора аренды

8.1. Неисполнение Арендатором полностью или частично условий настоящего Договора является основанием для расторжения Договора аренды в соответствии с действующим законодательством.

8.2. Договор аренды прекращает свое действие в следующих случаях:

- ликвидация Арендатора в установленном порядке;

- признание Арендатора несостоятельным (банкротом);

- принятие решения органа исполнительной власти города Москвы о реконструкции или сносе арендуемого объекта;

- досрочное расторжение Договора аренды по соглашению Сторон или в судебном порядке;

- по окончании срока Договора при наличии возражений со стороны Арендодателя на заключение Договора аренды на новый срок.

8.3. Стороны договорились, что настоящий Договор может быть досрочно расторгнут Арендодателем в одностороннем порядке по следующим основаниям:

- использование Объекта аренды не по целевому назначению, указанному в п. 1.3 настоящего Договора;

- невнесение арендной платы более двух сроков оплаты подряд либо систематическая недоплата арендной платы, повлекшая задолженность, превышающую размер арендной платы за два срока оплаты;

- существенное ухудшение Арендатором состояния Объекта аренды;

- передача Объекта аренды Арендатором (как в целом, так и в части) другим лицам по какому-либо основанию без согласия Арендодателя;

- невыполнение Арендатором полностью или частично условий Договора аренды;

- проведение Арендатором переоборудования или перепланировки арендуемого помещения либо его части без согласования Арендодателя и соответствующего решения межведомственной комиссии, полученного в установленном порядке;

- неподписание Арендатором акта приема-передачи Объекта аренды;

- в других случаях, предусмотренных действующим законодательством.

8.4. В случае принятия решения Арендодателем о досрочном расторжении Договора аренды в одностороннем порядке Арендодатель направляет Арендатору соответствующее письменное уведомление. Договор аренды считается расторгнутым по истечении одного месяца с даты отправления соответствующего уведомления.

9. Прочие условия

9.1. Настоящий Договор заключен в 5 экземплярах (соответствующим образом прошнурованных, пронумерованных и заверенных Арендодателем): один хранится у Арендатора, один - у Арендодателя, два - в территориальном агентстве Департамента имущества города Москвы, один - в органах по государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним на территории города Москвы.

9.2. При изменении реквизитов Стороны обязаны уведомить друг друга в письменном виде.

В случае если реквизиты Стороны изменились и Сторона не уведомила об этом в порядке, установленном пунктом 5.4.22, другая Сторона, уведомившая по реквизитам, указанным в разделе 11, считается добросовестно исполнившей свои обязательства.

9.3. Размещение рекламы на наружной части Объекта аренды должно быть согласовано в установленном порядке.

9.4. Споры, возникающие по настоящему Договору, рассматриваются в соответствии с действующим законодательством.

9.5. Заголовки, используемые в настоящем Договоре, приводятся только для удобства пользования и при толковании настоящего Договора не могут рассматриваться как положение, имеющее самостоятельное значение.

10. Особые условия

10.1. В Договор аренды в обязательном порядке включаются условия предоставления Объекта в аренду, оформленные в виде приложений, которые были внесены в условия аукциона. Приложение является неотъемлемой частью настоящего Договора.

10.2. Приложение по п. 10.1 на __________ листах.

11. Реквизиты Сторон

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│От Арендодателя - территориальное агентство Департамента         │

│имущества города Москвы.                                         │

│Адрес: индекс 103006, город Москва,                              │

│улица Каретный Ряд,                                              │

│дом N 2/1.                                                       │

│Телефон 299-20-48, телефакс 299-05-75.                           │

│ИНН 7707058720, КПП 770701001.                                   │

│Расчетный счет N 40201810000000000010                            │

│в Отделении 1 Московского ГТУ Банка России, г. Москва 705,       │

│БИК 044583001                                                    │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Руководитель (заместитель руководителя)

    ________________________________________________________

                  (Ф.И.О.) (подпись, М.П.)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│От лица Арендатора - фамилия, имя, отчество физического или      │

│наименование юридического лица _________________________________ │

│________________________________________________________________ │

│________________________________________________________________ │

│Адрес: индекс ________________, город __________________________ │

│(ул., пл., просп., пер., ш., туп., алл.,                         │

│бульв., наб., пр.) _____________________________________________ │

│Дом N _____________, корпус ____________, строение _____________ │

│Телефон _____________________, телефакс ________________________ │

│Паспорт физического лица или регистрационное свидетельство       │

│юридического лица: Серия _______________, номер ________________ │

│Выдано _________________________________________________________ │

│Дата выдачи "_____" ________________  ________ г.                │

│Расчетный счет N _______________________________________________ │

│________________________________________________________________ │

│Идентификационный номер налогоплательщика ______________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Руководитель организации _________________________________________

                                 (Ф.И.О.) (подпись, М.П.)