Приложение 2 (1)

к Стандартам эмиссии

ценных бумаг и регистрации

проспектов ценных бумаг

(в ред. Приказа ФСФР РФ

от 03.06.2008 N 08-22/пз-н,

от 02.06.2009 N 09-18/пз-н)

Образец

АНКЕТА ЭМИТЕНТА

(указывается дата, на которую заполняются сведения

в анкете эмитента _______________________ (на дату

утверждения решения о выпуске (дополнительном выпуске)

ценных бумаг, а в случаях, когда государственная

регистрация выпуска (дополнительного выпуска) ценных

бумаг сопровождается регистрацией проспекта ценных бумаг

или регистрация проспекта ценных бумаг осуществляется

впоследствии, - на дату утверждения

проспекта ценных бумаг)

1. Наименование эмитента

Указывается полное фирменное наименование (для коммерческих организаций) или наименование (для некоммерческих организаций) эмитента, включая его организационно-правовую форму, как оно указано в уставе (учредительных документах) эмитента.

2. Сокращенное наименование эмитента (для коммерческих организаций)

Указывается сокращенное фирменное наименование эмитента, как оно указано в его уставе (учредительных документах).

3. Данные о государственной регистрации эмитента как юридического лица

Указываются дата государственной регистрации эмитента как юридического лица и номер свидетельства о государственной регистрации эмитента (иного документа, подтверждающего государственную регистрацию эмитента).

Указываются основной государственный регистрационный номер (ОГРН), за которым в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись о создании эмитента, дата внесения такой записи.

4. Идентификационный номер налогоплательщика

5. Код по ОКВЭД

Указываются коды основных видов экономической деятельности эмитента по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД).

6. Сведения о регистраторе, осуществляющем ведение реестра владельцев именных ценных бумаг эмитента

6.1. Полное фирменное наименование и место нахождения регистратора, а также адрес для направления регистратору почтовой корреспонденции.

6.2. Данные о лицензии на осуществление деятельности по ведению реестров владельцев именных ценных бумаг (номер, дата выдачи, орган, выдавший лицензию, срок действия).

В случае, если ведение реестра владельцев именных ценных бумаг осуществляется эмитентом самостоятельно, указывается на это обстоятельство.

7. Размер уставного капитала эмитента

В случае, если эмитентом является коммерческая организация, указывается размер ее уставного (складочного) капитала (паевого фонда).

8. Данные о доле государства (муниципального образования) в уставном капитале эмитента и специальные права

В соответствующих случаях указываются:

доля уставного (складочного) капитала (паевого фонда) эмитента, находящаяся в государственной (федеральной, субъектов Российской Федерации), муниципальной собственности;

наличие специального права на участие Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований в управлении эмитентом ("золотой акции"), срок действия специального права ("золотой акции").

9. Количество акционеров (участников) эмитента

Указывается общее количество участников эмитента, в том числе отдельно количество участников - физических лиц и количество участников - юридических лиц.

Для эмитентов, являющихся акционерными обществами, указывается общее количество лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента, а также отдельно количество физических лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента, и количество юридических лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента. В случае, если в состав лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента, входят номинальные держатели акций эмитента, дополнительно указывается общее количество номинальных держателей акций эмитента.

10. Сведения об участниках (акционерах) эмитента, владеющих не менее чем 2 процентами уставного капитала или не менее чем 2 процентами обыкновенных акций эмитента

В случае, если в состав участников (акционеров) эмитента, являющегося коммерческой организацией, входят участники (акционеры), владеющие не менее чем 2 процентами уставного (складочного) капитала (паевого фонда) или не менее чем 2 процентами обыкновенных акций эмитента, по каждому такому участнику (акционеру) указываются:

для участников (акционеров) - физических лиц: фамилия, имя, отчество, наименование субъекта Российской Федерации, города (поселка, села, населенного пункта), в котором проживает данное лицо, доля данного лица в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) эмитента, а в случае, если эмитентом является акционерное общество, - также доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих данному лицу;

для участников (акционеров) - юридических лиц, являющихся акционерными обществами: код эмитента (в случае присвоения регистрирующим органом), полное фирменное наименование, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и дата государственной регистрации, идентификационный номер налогоплательщика, код по ОКВЭД, доля данного лица в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) эмитента, а в случае, если эмитентом является акционерное общество, - также доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих данному лицу;

для участников (акционеров) - юридических лиц, не являющихся акционерными обществами: код эмитента (в случае присвоения регистрирующим органом), полное фирменное наименование (для некоммерческих организаций - наименование), основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и дата государственной регистрации, идентификационный номер налогоплательщика, доля данного лица в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) эмитента, а в случае, если эмитентом является акционерное общество, - также доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих данному лицу.

11. Сведения о предыдущих выпусках ценных бумаг эмитента

Указываются сведения обо всех предыдущих выпусках (дополнительных выпусках) ценных бумаг эмитента, государственная регистрация которых осуществлена до даты составления анкеты эмитента.

По каждому выпуску ценных бумаг указываются:

вид, категория (тип) ценных бумаг;

государственный регистрационный номер и дата его присвоения, а в случае, если при присвоении государственного регистрационного номера было принято решение об аннулировании ранее присвоенного государственного регистрационного номера, - аннулированный ранее государственный регистрационный номер и дата его присвоения;

дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг;

орган, осуществивший присвоение выпуску ценных бумаг государственного регистрационного номера (аннулирование ранее присвоенного государственного регистрационного номера, государственную регистрацию выпуска ценных бумаг);

номинальная стоимость каждой ценной бумаги выпуска;

количество размещенных ценных бумаг выпуска (в случае государственной регистрации дополнительных выпусков ценных бумаг и аннулирования индивидуального номера (кода) дополнительного выпуска количество размещенных ценных бумаг выпуска указывается с учетом количества размещенных ценных бумаг таких дополнительных выпусков);

количество ценных бумаг выпуска, находящихся в обращении (количество ценных бумаг выпуска, которые не являются погашенными или аннулированными);

дата государственной регистрации отчета об итогах выпуска ценных бумаг.

В случае, если по отношению к выпуску ценных бумаг осуществлена государственная регистрация дополнительных выпусков ценных бумаг, по каждому такому дополнительному выпуску указываются:

государственный регистрационный номер и дата его присвоения, а в случае, если при присвоении государственного регистрационного номера было принято решение об аннулировании ранее присвоенного государственного регистрационного номера, - аннулированный ранее государственный регистрационный номер и дата его присвоения;

дата государственной регистрации дополнительного выпуска ценных бумаг;

орган, осуществивший присвоение дополнительному выпуску ценных бумаг государственного регистрационного номера (аннулирование ранее присвоенного государственного регистрационного номера, государственную регистрацию дополнительного выпуска ценных бумаг);

способ размещения ценных бумаг дополнительного выпуска;

номинальная стоимость каждой ценной бумаги дополнительного выпуска;

количество размещенных ценных бумаг дополнительного выпуска;

в случае, если в отношении дополнительного выпуска ценных бумаг регистрирующим органом не принято решение об аннулировании индивидуального номера (кода) такого дополнительного выпуска, - количество ценных бумаг дополнительного выпуска, находящихся в обращении (количество ценных бумаг дополнительного выпуска, которые не являются погашенными или аннулированными);

дата государственной регистрации отчета об итогах дополнительного выпуска ценных бумаг.

В случае, если в отношении дополнительного выпуска ценных бумаг истек трехмесячный срок с даты государственной регистрации отчета об итогах дополнительного выпуска ценных бумаг и регистрирующим органом принято решение об аннулировании индивидуального номера (кода) такого дополнительного выпуска ценных бумаг, дополнительно указываются:

индивидуальный номер (код) дополнительного выпуска ценных бумаг и дата его аннулирования;

орган, принявший решение об аннулировании индивидуального номера (кода) дополнительного выпуска ценных бумаг.

В случае представления документов на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) облигаций дополнительно указывается сумма их номинальных стоимостей (объем выпуска) в совокупности с суммой номинальных стоимостей всех непогашенных облигаций эмитента и отдельно общий размер обеспечения, предоставляемого или представленного по таким облигациям.

12. Сведения о составлении эмитентом финансовой (бухгалтерской) отчетности в соответствии с Международными стандартами финансовой отчетности (МСФО) и/или Общепринятыми принципами бухгалтерского учета США (US GAAP)

В случае, если эмитент составляет финансовую (бухгалтерскую) отчетность, в том числе сводную финансовую (бухгалтерскую) отчетность, включающую показатели финансово-хозяйственной деятельности дочерних и зависимых хозяйственных обществ эмитента, в соответствии с Международными стандартами финансовой отчетности (МСФО) и/или Общепринятыми принципами бухгалтерского учета США (US GAAP), указываются периоды, за которые эмитент составил такую отчетность, наименование аудиторской организации или имя индивидуального аудитора, выдавших аудиторское заключение в отношении этой отчетности, условия доступа к этой отчетности, включая информацию о том, где опубликована (раскрыта) указанная отчетность (наименование средства массовой информации или адрес страницы в сети Интернет).

13. Способ получения эмитентом от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг

Указывается предпочтительный для эмитента способ получения от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг (по почте, в электронной форме в соответствии с условиями договора об использовании электронной цифровой подписи, заключенного с уполномоченной организацией, выдача представителю эмитента, действующему по доверенности).

14. Адрес для направления эмитенту почтовой корреспонденции и адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом для раскрытия информации

Указывается почтовый адрес, используемый эмитентом для получения адресованной ему почтовой корреспонденции.

Указывается адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом для раскрытия информации, а в случае, если эмитент, не являющийся открытым акционерным обществом, в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных бумагах не обязан раскрывать информацию путем ее опубликования на странице в сети Интернет, - указывается на это обстоятельство.

15. Сведения о лицензиях эмитента

Указываются данные о наличии у эмитента следующих лицензий, выданных федеральным органом исполнительной власти по рынку ценных бумаг:

на осуществление деятельности по ведению реестра владельцев ценных бумаг;

на осуществление клиринговой деятельности;

на осуществление деятельности по организации торговли на рынке ценных бумаг в качестве фондовой биржи;

на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов;

на организацию биржевой торговли.

По каждой из лицензий, предусмотренных настоящим пунктом, указываются: номер, дата выдачи, орган, выдавший лицензию, срок действия лицензии.

_____________________________________  _________  ______________

(указывается наименование должности   (подпись)     (Ф.И.О.)

        руководителя эмитента)

Дата "__" ___________ 200_ г.             М.П.