anketa-uchastnika-razmeshcheniya-zakaza
Приложение N 2
к Письму-заявке
на участие в открытом конкурсе
на право заключения государственных контрактов
на оказание страховых услуг по обязательному
медицинскому страхованию неработающих граждан,
имеющих место жительства в МО...
АНКЕТА
УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
┌─────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐
│1. Полное и сокращенное наименования │ │
│организации - участника размещения заказа│ │
│и его организационно-правовая форма │ │
│(на основании учредительных документов, │ │
│свидетельства о государственной │ │
│регистрации, свидетельства о внесении │ │
│записи в Единый государственный реестр │ │
│юридических лиц) │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│2. Юридический адрес участника размещения│Страна │
│заказа ├───────────────────────┤
│ │Адрес │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│3. Почтовый адрес участника размещения │Страна │
│заказа ├───────────────────────┤
│ │Адрес │
│ ├───────────────────────┤
│ │Телефон, факс │
│ ├───────────────────────┤
│ │Адрес электронной почты│
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│4. Фамилия, имя, отчество руководителя, │ │
│наименование должности │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│5. Регистрационные данные: │ │
│- дата, место и орган регистрации │ │
│юридического лица (на основании │ │
│свидетельства о государственной │ │
│регистрации); │ │
│- ОГРН (на основании свидетельства │ │
│о внесении записи в Единый │ │
│государственный реестр юридических лиц); │ │
│- код ОКПО; │ │
│- коды ОКВЭД │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│6. Срок деятельности (с учетом │ │
│правопреемства) │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│7. Размер уставного капитала │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│8. Номер и почтовый адрес Инспекции │ │
│Федеральной налоговой службы, в которой │ │
│участник размещения заказа │ │
│зарегистрирован в качестве │ │
│налогоплательщика │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ИНН, КПП участника размещения заказа │ │
├─────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤
│Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению │
│участника размещения заказа подтверждены путем представления │
│следующих документов: │
│- устав, Положение, учредительный договор; │
│- свидетельство о государственной регистрации; │
│- информационное письмо об учете в ЕГРПО; │
│- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе │
├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.
│7. Банковские реквизиты: │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Наименование обслуживающего банка │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Расчетный счет │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│Корреспондентский счет │ │
├─────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤
│БИК │ │
├─────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤
│Примечание. Может быть представлена информация обо всех открытых │
│счетах. │
│Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления │
│письма из финансирующего банка об открытии расчетного счета │
├─────────────────────────────────────────┬───────────────────────┤
│8. Сведения о выданных участнику │ │
│размещения заказа лицензиях, необходимых │ │
│для выполнения обязательств │ │
│по государственному контракту │ │
│(указываются лицензируемый вид │ │
│деятельности, реквизиты действующей │ │
│лицензии, наименование территории, │ │
│на которой действует лицензия) │ │
└─────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника конкурса могут быть представлены:
- устав организации, учредительный договор, иные документы;
- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции и заверенные печатью организации;
- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к заявке прикладываются следующие
документы:
1. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).
2. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе).
...
n. _____ (название документа) ___ (количество страниц в документе и N п/п).
Руководитель организации
(уполномоченное лицо) ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ___________________ _____________________
(подпись) (Ф.И.О.)