anketa-uchastnika-razmeshcheniya-zakaza
Приложение N 2
к письму-заявке
на участие в открытом конкурсе
по отбору страховых медицинских организаций,
привлекаемых для осуществления обязательного
медицинского страхования неработающих граждан,
имеющих место жительства в Московской области
и подтвердивших факт своего проживания
в установленном законодательством порядке,
и категорий неработающих граждан,
имеющих место пребывания в Московской области
и не имеющих места жительства в других
субъектах Российской Федерации
АНКЕТА
УЧАСТНИКА РАЗМЕЩЕНИЯ ЗАКАЗА
1. Полное и сокращенное наименования организации -
участника размещения заказа и его
организационно-правовая форма (на основании
учредительных документов, свидетельства о
государственной регистрации, свидетельства о
внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц)
|
|
2. Юридический адрес участника размещения заказа
|
Страна
|
Адрес
|
3. Почтовый адрес участника размещения заказа
|
Страна
|
Адрес
|
Телефон, факс
|
Адрес электронной почты
|
4. Фамилия, имя, отчество руководителя,
наименование должности
|
|
5. Регистрационные данные:
- дата, место и орган регистрации юридического
лица (на основании свидетельства о государственной
регистрации);
- ОГРН (на основании свидетельства о внесении
записи в Единый государственный реестр юридических
лиц);
- код ОКПО;
- коды ОКВЭД
|
|
6. Учредители (акционеры) (перечислить
наименования и организационно-правовую форму всех
учредителей, чья доля в уставном капитале
превышает 10%) и доля их участия (на основании
учредительных документов, данные реестра
акционеров):
- срок деятельности (с учетом правопреемства);
- размер уставного капитала;
- номер и почтовый адрес инспекции Федеральной
налоговой службы, в которой участник размещения
заказа зарегистрирован в качестве
налогоплательщика
|
|
|
|
|
ИНН, КПП участника размещения заказа
|
|
Примечание. Вышеуказанные данные могут быть по усмотрению участника размещения
заказа подтверждены путем представления следующих документов:
- устав, положение, учредительный договор;
- свидетельство о государственной регистрации;
- информационное письмо об учете в ЕГРПО;
- свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
|
7. Банковские реквизиты:
|
|
Наименование обслуживающего банка
|
|
Расчетный счет
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК
|
|
Примечание. Может быть представлена информация обо всех открытых счетах.
Вышеуказанные данные могут быть подтверждены путем представления письма из
финансирующего банка об открытии расчетного счета
|
8. Сведения о выданных участнику размещения заказа
лицензиях, необходимых для выполнения обязательств
по государственному контракту (указываются
лицензируемый вид деятельности, реквизиты
действующей лицензии, наименование территории, на
которой действует лицензия)
|
|
9. Сведения о дочерних и зависимых обществах,
аффилированных лицах (в соответствии со ст. 105,
106 ГК РФ, ст. 4 Закона РСФСР "О конкуренции и
ограничении монополистической деятельности
на товарных рынках" N 948-1от 22.03.1991).
Указываются наименование, основной вид
деятельности, место нахождения, вид участия
|
|
В подтверждение финансовой устойчивости, а также отсутствия задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды по усмотрению участника конкурса могут быть представлены:
- устав организации, учредительный договор, иные документы;
- формы N 1 "Бухгалтерский баланс" и N 2 "Отчет о прибылях и убытках" за два предыдущих года и последний отчетный период отчетного года с отметкой налоговой инспекции, заверенные печатью организации;
- акт сверки, выданный ИФНС, о состоянии расчетов с бюджетами всех уровней и внебюджетными фондами за последний отчетный период, заверенный печатью организации.
Мы, нижеподписавшиеся, заверяем правильность всех данных, указанных в анкете.
В подтверждение вышеприведенных данных к анкете прикладываются следующие документы:
1. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).
2. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).
n. _________ (название документа) ____ (количество страниц в документе).
Руководитель организации ___________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ___________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)