Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.09.2007.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│                                 Акт N 0                                 │

│                                                                         │

│00 месяца 2008 г.                              (наименование нас. пункта)│

│                                                                         │

│                о расследовании дисциплинарного проступка                │

│                                                                         │

│Настоящий  акт  составлен в том,  что  работник (наименование должности и│

│структурного  подразделения)  И.О.  Фамилия  совершил  00 месяца  0000 г.│

│дисциплинарный проступок. Дисциплинарный проступок выразился в __________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│                           (указать конкретно)                           │

│                                                                         │

│В ходе расследования дисциплинарного проступка установлено:              │

│1. ______________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│2. ______________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│                                                                         │

│Выводы:                                                                  │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│                                                                         │

│Предложения:                                                             │

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│                                                                         │

│Материалы расследования на (___) листах прилагаются.                     │

│                                                                         │

│Акт составил:                                                            │

│(наименование должности                                                  │

│непосредственного руководителя)        личная подпись        И.О. Фамилия│

│                                                                         │

│(наименование должности                                                  │

│уполномоченного лица)                  личная подпись        И.О. Фамилия│

│                                                                         │

│(наименование должности                                                  │

│уполномоченного лица)                  личная подпись        И.О. Фамилия│

│                                                                         │

│С актом ознакомлен:                                                      │

│                                                                         │

│Подпись                                                                  │

│(работника, совершившего дисциплинарный проступок)                       │

│00.00.0000                                                               │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘