Расследование
|
|
несчастного случая,
|
|
(группового, тяжелого, со смертельным исходом)
|
|
|
происшедшего "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. в
|
|
час.
|
|
мин.
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая
|
|
принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего
|
|
федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -
|
|
физического лица)
|
|
|
|
|
|
|
проведено в период с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
|
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
|
|
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии,
|
|
инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в
|
|
расследовании несчастного случая)
|
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
|
дата рождения
|
|
|
профессиональный статус
|
|
|
профессия (должность)
|
|
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
,
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
в том числе в данной организации
|
|
,
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
семейное положение
|
|
|
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи,
|
|
находящихся на иждивении пострадавшего)
|
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
|
Вводный инструктаж
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
Инструктаж на рабочем месте
|
/первичный, повторный, внеплановый, целевой/
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
|
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число, месяц, год)
|
Стажировка: "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(если не проводилась - указать)
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
|
несчастный случай: с "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. по "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
(если не проводилось - указать)
|
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
|
произошел несчастный случай
|
|
|
(число, месяц, год, N протокола)
|
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных
|
|
производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе
|
|
осмотра места несчастного случая)
|
|
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
|
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса(подкласса) условий
|
труда
|
|
*;
|
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
|
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
|
*;
|
4. Обстоятельства несчастного случая
|
|
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
|
|
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,
|
|
связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных
|
|
пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест,
|
|
объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего
|
|
(пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
|
|
|
|
5. Причины, вызвавшие несчастный случай
|
|
|
(указать основную и сопутствующие
|
|
причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
|
|
законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
|
|
|
6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
|
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований
|
|
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
|
|
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
|
|
несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении факта
|
|
грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины
|
в процентах)
|
7. Квалификация и учет несчастного случая
|
|
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о
|
|
квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового
|
|
кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования
|
|
несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях,
|
|
утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 года N 73, и
|
|
указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя -
|
|
физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)
|
8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)
|
|
|
|
9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
|
|
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)
|
|
|
|
Подписи лиц, проводивших расследование
несчастного случая
|
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|
|
|