Акт о расследовании причин аварийной ситуации при теплоснабжении

Приложение N 1

к Правилам расследования причин

аварийных ситуаций при теплоснабжении,

утвержденным постановлением Правительства РФ

от 02.06.2022 N 1014

(форма)

АКТ N             

о расследовании причин аварийной ситуации при теплоснабжении, произошедшей
     .              .20      г.

по адресу:             

1. Общие сведения

1.1. Организация (обособленное структурное подразделение):

1.2. Дата и время возникновения аварийной ситуации:

     .      . 20      г.,       ч.      м. (московское)

1.3. Сведения о документе, подтверждающем принятие решения о расследовании причин аварийной ситуации и создании комиссии.

1.4. Учетные признаки аварийной ситуации:

1.5. Классификация видов оборудования:

1.6. Классификационные признаки причин аварийной ситуации:

1.7. Дата и время ликвидации аварийной ситуации:

      .      .20      г.,       ч.      м. (московское).

2. Описательный блок

2.1. Описание состояния и режима работы объектов до возникновения аварийной ситуации:

2.2. Сведения о количестве жилых домов граждан, объектов социальной инфраструктуры, предприятий, оказавшихся в зоне технологического нарушения:             

2.3. Описание состояния и режима работы объектов во время аварийной ситуации:

2.4. Описание выявленных в ходе расследования причин аварийной ситуации, нарушений требований нормативных правовых актов, в том числе установленных норм и правил эксплуатации объектов, на которых произошла аварийная ситуация, а также технических регламентов:

2.5. Причины возникновения аварийной ситуации и ее развитие:

2.6. Перечень и описание повреждения оборудования объектов теплоснабжения и (или) теплопотребляющей установки:             

2.7. Описание выявленных в ходе расследования недостатков эксплуатации, проекта, конструкции, изготовления, строительства, монтажа оборудования, явившихся предпосылками аварийной ситуации или затруднивших ее ликвидацию:             

3. Противоаварийные мероприятия

3.1. Технические мероприятия:

3.2. Организационные мероприятия:

4. Сведения о поврежденном или отказавшем теплотехническом оборудовании, здании, сооружении

4.1. Отказавшее (поврежденное) оборудование, здание, сооружение:

4.2. Узел, деталь:

4.3. Элемент:

4.4. Марка:

4.5. Изготовитель оборудования:

4.6. Год изготовления оборудования:

4.7. Топливо:

4.8. Материал:

4.9. Тепловая мощность/производительность:

4.10. Дополнительные характеристики:

4.11. Характер повреждения:

4.12. Причина повреждения:

4.13. Последствия нарушения:

4.14. Дата включения:

4.15. Время включения:

4.16. Продолжительность отключения, ч.:

4.17. Год ввода в эксплуатацию оборудования, здания, сооружения:

4.18. Наработка с начала эксплуатации отказавшего оборудования              ч., отказавшего
узла               ч.

4.19. Наработка от последнего капитального ремонта               ч.

4.20. Информация о проведении последнего технического диагностирования и технического освидетельствования оборудования, здания, сооружения:             

5. Сведения о поврежденном или отказавшем электротехническом оборудовании

5.1. Отказавшее оборудование:

5.2. Марка:

5.3. Параметры:

5.4. Узел, деталь:

5.5. Количество отказавшего оборудования, узлов:

5.6. Изготовитель оборудования:

5.7. Заводской номер:

5.8. Год изготовления оборудования:

5.9. Изготовитель повредившегося узла:

5.10. Год ввода в эксплуатацию оборудования:

5.11. Срок службы оборудования от последнего капитального ремонта:                      г., от начала эксплуатации:               г.

5.12. Срок службы поврежденного узла:               г.

5.13. Последние эксплуатационные испытания:               г.

5.14. Время восстановления:               ч.

6. Описание действий (бездействия) оперативного персонала и должностных лиц, послуживших предпосылками и (или) причинами возникновения аварийной ситуации

6.1. Место работы:

6.2. Должность:

6.3. Образование:

6.4. Специальность:

6.5. Обстоятельства возникновения аварийной ситуации:

6.6. Причины возникновения аварийной ситуации:

6.7. Стаж работы в данной должности (лет):

6.8. Дата последней проверки знаний на занимаемой должности:

7. Особое мнение члена (членов) комиссии

8. Выводы комиссии

9. Подписи членов комиссии

Расследование причин аварийной ситуации проведено и акт составлен       .      . 20      г.

Перечень приложений к акту расследования:

материалы расследования аварии оформлены на               листах.