35967
Форма N 6
АКТ
о расследовании обстоятельств происшествия, предполагающего гибель работника в результате несчастного случая
1. Дата и примерное время происшествия
|
|
|
(число, месяц, год и время происшествия,
|
|
количество полных часов от начала работы)
|
|
|
2. Организация (работодатель), работником которой является пострадавший
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
|
|
|
Код 3.04.
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
|
|
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
|
Наименование структурного подразделения
|
|
|
|
|
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
|
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Код 3.04.
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
|
|
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
|
4. Лица, проводившие расследование обстоятельств происшествия
|
|
|
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
|
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
|
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
5.2. Пол (мужской, женский)
|
|
Код 3.05.
|
5.3. Дата рождения
|
|
Код 3.06.
|
5.4. Профессиональный статус
|
|
Код 3.12
|
5.5. Статус занятости
|
|
Код 3.13
|
5.6. Профессия (должность)
|
|
Код 3.14.
|
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошло происшествие
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
, в том числе в данной организации
|
|
Код 3.07.
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
5.8. Семейное положение
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
иждивении пострадавшего)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:
6.1. Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
6.2. Инструктаж на рабочем месте
|
(первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии
|
|
|
|
(нужное подчеркнуть)
|
или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие
|
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
6.3. Стажировка:
(указывается период прохождения стажировки; если не проводилась, указывается "не проводилась")
6.4. Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:
(указывается период обучения; если не проводилось, указывается "не проводилось")
6.5. Проверка знаний требований охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошло происшествие:
(число, месяц, год, N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошло происшествие:
7.1. Место происшествия:
(предположительное место происшествия)
8. Обстоятельства происшествия:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших происшествию, описание событий
и действий других лиц до происшествия, другие сведения,
установленные в ходе расследования обстоятельств происшествия)
9. Выводы комиссии:
(предполагаемые (возможные) причины происшествия и виновные в этом лица)
Подписи лиц, проводивших расследование обстоятельств происшествия:
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|