83442
Приложение N 3
Место углового штампа Для страховых органов
предприятия, автовокзала
АКТ
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА АВТОБУСНОМ ТРАНСПОРТЕ
1. Гр. _______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного пассажира)
являясь пассажиром автобуса, принадлежащего ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, автовокзала, автостанции)
перевозился(ась) по билету серии ___________________________ N __________________________
рейсом N ________ из _________________ в ______________________________________________
и после объявления посадки (время отправления по расписанию _________ час. _____ мин.)
получил(ла) травму ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(в автовокзале, на перроне и т.п.)
2. Место, дата и время несчастного случая ________________________________________________
(число, месяц, год,
____________________________________________________________________________________
пункт, город, область)
3. Краткое описание обстоятельств несчастного случая _____________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4. Расследование обстоятельств несчастного случая велось _________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование органа)
5. Какая оказана первая медицинская помощь и куда отправлен
пострадавший ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения и
____________________________________________________________________________________
его месторасположение)
Акт составлен в ________ час. __________ числа ____________ месяца ______ года
Руководитель предприятия, автовокзала,
автостанции, автопредприятия
________________________
(подпись, Фамилия, И.О.)
М.П.