akt-o-neschastnom-sluchae-na-proizvodstve
Правила, утвержденные Приказом Роскомторга от 28.06.1993 N 44, в которых приведена данная форма, введены в действие с 1 октября 1993 года.
Приложение 14
к Правилам охраны труда на торговых
складах, базах и холодильниках
Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель предприятия Направляется по одному
______________________________ экземпляру: пострадавшему,
(подпись, расшифровка подписи) начальнику цеха, начальнику
отдела (бюро, инженеру,
"___"_________________ 19__ г. специалисту, исполняющему его
(дата) обязанности) охраны труда,
техническому инспектору труда
Печать предприятия
АКТ N ____
о несчастном случае на производстве
(составляется в четырех экземплярах)
Коды
1. Министерство, ведомство ____________________________________ ____
2. Наименование предприятия ___________________________________ ____
2.1. Адрес предприятия
Республика, край, область ________________________________ ____
Город, улица, N дома _____________________________________ ____
2.2. Цех, участок, место, где произошел несчастный случай
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Предприятие, направившее работника _________________________ ____
_______________________________________________________________
(наименование, адрес, министерство, ведомство)
4. Фамилия, имя, отчество пострадавшего _______________________
_______________________________________________________________
5. Пол: мужской, женский (подчеркнуть) ________________________ ____
6. Возраст (указать число полных лет) _________________________ ____
7. Профессия, должность _______________________________________ ____
разряд, класс ______________________________________________
8. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
случай _____________________________________________________ ____
9. Инструктаж, обучение по безопасности труда (дата
проведения) ________________________________________________
9.1. Инструктаж вводный _______________________________________
9.2. Обучение по профессии ____________________________________
9.3. Первичный (повторный) инструктаж _________________________
9.4. Проверка знаний __________________________________________
10. Дата и время несчастного случая ___________________________
_______________________________________________________________ ____
(число, месяц, год)
_______________________________________________________________ ____
(количество полных часов от начала работы)
11. Обстоятельства несчастного случая: ________________________ ____
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11.1. Вид происшествия ________________________________________ ____
_______________________________________________________________
11.2. Причины _________________________________________________ ____
11.3. Оборудование, являющееся причинителем травмы
_______________________________________________________________ ____
(наименование, тип, марка, год выпуска)
_______________________________________________________________
(предприятие-изготовитель)
11.4. Нахождение пострадавшего в состоянии опьянения
_______________________________________________________________ ____
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая
N
п/п
|
Наименование
мероприятий
|
Срок
исполнения
|
Исполнитель
|
Отметка о
выполнении
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и
правил по охране труда
______________________________________________________________________
(статьи, параграфы, пункты законоположений
______________________________________________________________________
нормативных документов, нарушенных ими)
13.1. Предприятие, работниками которого являются данные лица
_______________________________________________________________ ____
_______________________________________________________________ ____
14. Очевидцы несчастного случая _______________________________
_______________________________________________________________
Акт составлен _____________________________________________
(число, месяц, год)
Начальник цеха (главный специалист предприятия)
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Начальник отдела (бюро, инженер, специалист, исполняющий
его обязанности) охраны труда ___________________________________
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
Старший общественный инспектор по охране труда
______________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
15. Последствия несчастного случая:
15.1. Продолжительность выполнения более легкой работы при
переводе _______________________________________________________
Сумма доплат до прежнего заработка при переводе
_______________________________________________________________ ____
(руб.)
15.2. Диагноз по листку нетрудоспособности или справке
лечебного учреждения ____________________________________ ____
Освобожден от работы с "__" _________________ 19__ г.
по "___"________________ 19__ г.
Продолжительность временной нетрудоспособности
_______________________________________________________________ ____
(в рабочих днях)
Выплачено по листку нетрудоспособности руб.
_______________________________________________________________ ____
15.3. Исход несчастного случая ________________________________
_______________________________________________________________
(пострадавший переведен на легкую работу, выздоровел,
_______________________________________________________________
установлена инвалидность I, II, III группы, умер)
15.4. Стоимость испорченного оборудования и инструмента
_______________________________________________________________ ____
(руб.)
15.5. Стоимость разрушенных зданий, сооружений
_______________________________________________________________ ____
(руб.)
15.6. Суммарный ущерб (руб.) _________________________________________
(сумма строк 15.1, 15.2,
15.4, 15.5)
______________________________________________________________________
Начальник цеха
(главный специалист предприятия) ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___"_________________ 19__ г.
(дата)
Бухгалтер цеха
(предприятия) ___________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___"_________________ 19__ г.
(дата)