АКТ N
|
|
|
о несчастном случае на производстве
|
|
1. Дата и время несчастного случая
|
|
|
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)
|
|
|
2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
|
|
|
3. Организация, направившая работника
|
|
|
(наименование, место нахождения, юридический адрес)
|
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
|
|
|
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
|
|
|
5. Сведения о пострадавшем:
|
|
фамилия, имя, отчество
|
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
|
дата рождения
|
|
|
профессия (должность)
|
|
|
стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай
|
|
(наименование и адрес организации, где проводились тренировочный процесс
|
|
или спортивные соревнования, описание места происшествия с указанием опасных
|
|
факторов, типа используемого спортивного оборудования, его основных параметров,
|
|
года изготовления и т.д.)
|
|
6.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда
|
|
*;
|
|
6.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по
|
условиям труда) (наименование, ИНН)
|
|
*;
|
|
7. Описание обстоятельств несчастного случая
|
|
|
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание
|
|
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и
|
|
другие сведения, установленные в ходе расследования)
|
|
7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
|
|
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
|
|
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести
|
повреждения здоровья
|
|
|
|
|
7.3. Очевидцы несчастного случая
|
|
|
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
|
|
8. Причины несчастного случая
|
|
|
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая с указанием
|
|
нарушенных требований нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:
|
|
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований
|
|
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
|
|
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
|
|
несчастного случая, указанными в п.8 настоящего акта, при установлении факта
|
|
грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)
|
|
|
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
|
|
(наименование, адрес)
|
|
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
|
|
|
(фамилии, инициалы, дата)
|