Акт о непредъявлении для перевозки груза, предусмотренного договором перевозки груза

Акт N ___ о непредъявлении для перевозки груза, предусмотренного договором перевозки груза
г. __________                                         "___"________ ____ г.

1. Наименование перевозчика: _________________________________________.
2. Акт составлен _____________________________________________________.
(Ф.И.О., должность составителя акта)
3. Грузоотправитель: _________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
4. Грузополучатель: __________________________________________________.
(наименование или Ф.И.О., ИНН, адрес)
5. Договор перевозки от "___"________ ____ г. N ___.
6. Пункт отправления: ________________________________________________.
7. Пункт назначения: _________________________________________________.
8. Заявленный к перевозке груз: ______________________, вес _______ кг.
9. Расчетная стоимость перевозки: ______________ (____________) рублей.
10. Причина непредъявления груза для перевозки: _______________________
(предъявление груза для перевозки с опозданием/
___________________________________________________________________________
предъявление для перевозки груза, направляемого в иной пункт назначения,
чем установлено согласованным в разрешении маршрутом/предъявление
для перевозки груза, не предусмотренного договором перевозки груза/
__________________________________________________________________________.
несоответствие состояния предъявленного для перевозки груза требованиям,
установленным правилами перевозок грузов, и неприведение груза
грузоотправителем в соответствие с указанными требованиями в срок,
установленный договором/фактическое непредъявление груза
к перевозке/указать иные причины)
11. Обстоятельства  составления   акта.   Объяснения   грузоотправителя
с приложением документов, материалов _____________________________________.
12. Размер убытков перевозчика: _____________ (_______________) рублей,
что подтверждается _______________________________________________________.

Подписи:

Перевозчик:
"___"________ ____ г.
_____________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)

Грузоотправитель:
"___"________ ____ г.
_____________________________
(должность, подпись, Ф.И.О.)

Начальник пункта отправления:
"___"________ ____ г.
_____________________
(подпись, Ф.И.О.)