Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения)

Акт о несчастном случае на производстве (образец заполнения)
Форма 2 Приложения N 1 к Постановлению Минтруда России от 24.10.2002 N 73

Форма Н-1

Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Баранов Баранов С.П.
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
18      июня      14
"--" ----------- 20-- г.

М.П.
1
АКТ N ---
о несчастном случае на производстве

16 июня 2014 года, 10 часов 15 минут,
1. Дата и время несчастного случая ----------------------------------------
через 2 часа от начала работы
---------------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
___________________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация   (работодатель),   работником   которой  является (являлся)

ООО "Прогресс", 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7,
пострадавший --------------------------------------------------------------
(наименование, место нахождения,

тел./факс (495) 736-15-25, оптовая торговля чистящими средствами,
---------------------------------------------------------------------------
юридический адрес, ведомственная и отраслевая

ОКВЭД 51.44.4
---------------------------------------------------------------------------
принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/;
___________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

хозяйственный отдел
Наименование структурного подразделения -----------------------------------
___________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Петров А.И., начальник отдела охраны труда ООО "Прогресс";
Сидоров И.В., заместитель директора ООО "Прогресс",
Бубнова А.И., начальник отдела кадров ООО "Прогресс",
Петров Г.Р., начальник юридического отдела ООО "Прогресс",
Грачев А.В., председатель профсоюзного комитета ООО "Прогресс"
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:
Иванов Сергей Васильевич
фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) ----------------------------------------------------
15.07.1966
дата рождения -------------------------------------------------------------
рабочий
профессиональный статус ---------------------------------------------------
слесарь
профессия (должность) -----------------------------------------------------
стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай
4 года 8 месяцев
---------------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)

4 года 8 месяцев
в том числе в данной организации ------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

15 октября 2009 г.
Вводный инструктаж --------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
/первичный,  повторный, внеплановый, целевой/
Инструктаж на  рабочем месте ----------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)

по  профессии  или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

15 октября 2009 г.
случай --------------------------------------------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ______________ 200_ г. по "__" ______________ 200_ г.

---------------------------------------------------------------------------
(если не проводилась - указать)
Обучение  по  охране  труда  по профессии  или виду  работы, при выполнении
15      октября        9        16
которой произошел несчастный случай: с "--" --------------- 200- г. по "--"
октября       9
----------- 200- г. _______________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

27.05.2010, протокол N 6
выполнении которой произошел несчастный случай ----------------------------
(число, месяц, год,
N протокола)
7.  Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
Офисное здание ООО "Прогресс", кабинет N 315, в котором располагается
отдел кадров.
---------------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных

В кабинете находятся три рабочих стола с установленными персональными
компьютерами, а также находится офисный шкаф (инв. N 374).
---------------------------------------------------------------------------
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
места несчастного случая)
___________________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю__________
нет
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7.1.  Сведения  о  проведении  специальной оценки условий труда (аттестации
рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего
Аттестация рабочего места по
места и класса (подкласса) условий труда ----------------------------------

условиям труда проведена 18.09.2012. Индивидуальный номер рабочего места
32. Класс условий труда - 2-й (допустимый)  1 .
---------------------------------------------------------------------------

7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий  труда
(аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
ООО "Экспертиза", ИНН 7722808400  1
---------------------------------------------------------------------------
8. Обстоятельства несчастного случая
Иванов С.В. пытался прикрутить правую дверцу к офисному шкафу. Из-за
поломки отвертки произошло падение дверцы на Иванова С.В.
---------------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий

При попытке удержать дверцу шкафа Иванов С.В. получил удар ею по кисти
правой руки.
---------------------------------------------------------------------------
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным
случаем, и другие сведения,
___________________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Падение предмета (части мебели), вызвавшее
8.1. Вид происшествия -----------------------------------------------------
телесные повреждения. Происшествие квалифицировано как несчастный
случай на производстве.
---------------------------------------------------------------------------
8.2. Характер  полученных  повреждений  и  орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
Ушиб кисти правой руки, легкая степень повреждения.
---------------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение  пострадавшего  в состоянии алкогольного или наркотического
нет
опьянения -----------------------------------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по
___________________________________________________________________________
результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)
Васильева И.П., г. Москва, ул. Татарская,
8.4. Очевидцы несчастного случая ------------------------------------------

д. 20, кв. 56, тел. (495) 467-89-97
---------------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
падение предмета (дверца шкафа) в
9. Причины несчастного случая ---------------------------------------------
(указать основную и сопутствующие причины
результате поломки отвертки
---------------------------------------------------------------------------
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
___________________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
отсутствуют
---------------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
___________________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
___________________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
___________________________________________________________________________
настоящего акта; при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
___________________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
___________________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

ООО "Прогресс", 125375 г. Москва, ул. Тверская, д. 7, тел./факс
(495) 736-15-25
---------------------------------------------------------------------------
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

Проведение внепланового инструктажа по охране труда с пострадавшим и
другими работниками, выполняющими работы по профессии слесаря, в срок до
30.06.2014.
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного   Петров                 Петров А.И.
случая                    ----------   ------------------------------------
(подписи)           (фамилии, инициалы)

Сидоров                Сидоров И.В.
-----------   ------------------------------------
Бубнова                Бубнова А.И.
-----------   ------------------------------------
Петров                 Петров Г.Р.
-----------   ------------------------------------
Грачев                 Грачев А.В.
-----------   ------------------------------------

18 июня 2014 г.
----------------------
(дата)


1 Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 7.1 указывается "не проводилась", пункт 7.2 не заполняется.