Приложение N 16

к Методическим указаниям ФОМС

от _________ N ____

                                    АКТ

                сверки счетов на оплату медицинской помощи,

           оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта

            Российской Федерации, на территории которого выдан

          страховой медицинский полис обязательного медицинского

          страхования, по состоянию на _________________________

    Директор территориального фонда

    по месту оказания медицинской помощи ___________ ______________________

                                          (подпись)   (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                    ___________ ______________________

                                          (подпись)   (расшифровка подписи)

                                            М.П.

    Директор территориального фонда

    по месту выдачи полиса ОМС           ___________ ______________________

                                          (подпись)  (расшифровка подписи)

    Главный бухгалтер                    ___________ ______________________

                                          (подпись)  (расшифровка подписи)

                                                  М.П.