Акт сверки счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта российской федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту выдачи полиса обязательного медицинского страхования

сальдо на начало отчетного периода

номер счета, дата

суммы счетов, предъявленных к возмещению

(руб.)

суммы счетов возмещенных (руб.)

суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)

сальдо на конец отчетного периода

сальдо на начало отчетного периода

номер счета, дата

суммы счетов, предъявленных к возмещению

(руб.)

суммы счетов возмещенных (руб.)

суммы счетов, отказанных в возмещении (руб.)

сальдо на конец отчетного периода

N и дата счета

сумма (руб.)

N и дата счета

сумма (руб.)

N и дата счета

сумма (руб.)

N и дата счета

сумма (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Итого:

Директор территориального фонда по месту оказания медицинской помощи

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Директор территориального фонда по месту выдачи полиса ОМС

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.