akt-sverki-fakticheskogo-nalichiya-blankov-strakhovykh-polisov-u-agenta
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.10.2009.
Акт сверки фактического наличия бланков
страховых полисов у агента (брокера)
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
(Ф.И.О. - для физлиц, наименование - для юрлиц)
по состоянию на "__" ______ 200_ г.
──────┬──────────┬────────┬─────────┬──────┬──────────┬───────┬────────────
N п/п│ Серия │ Номер │ Номер │Статус│ Дата │ Сумма │ Примечание
│ бланка │бланка с│бланка по│ │заключения│платежа│
│ │ │ │ │ договора │ │
──────┴──────────┴────────┴─────────┴──────┴──────────┴───────┴────────────
Бланки полисов ОСАГО
────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┬──────────────────
│ │ │ │
────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┴──────────────────
Бланки полисов ДВС
────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┬──────────────────
│ │ │ │
────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┴──────────────────
Бланки сертификата "Зеленая карта"
────────┬──────────────┬───────────────┬────────────────┬──────────────────
│ │ │ │
────────┴──────────────┴───────────────┴────────────────┴──────────────────
--------------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись представителя комиссии)
--------------------------------------------------------
(Ф.И.О., должность, подпись представителя подразделения)