akt-sverki-schetov-za-meditsinskuyu-pomoshch
Приложение 6
к Порядку организации
проведения территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
межтерриториальных расчетов за медицинскую
помощь, оказанную гражданам в Российской
Федерации вне территории страхования по
видам, включенным в базовую программу
обязательного медицинского страхования
АКТ
сверки счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам
Российской Федерации вне территории страхования,
по состоянию на 01. .20__ <*>
Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи
|
Территориальный фонд ОМС по месту страхования
|
сальдо на
начало года
|
номер
счета,
дата
|
сумма
счета,
предъявлено
(руб.)
|
оплачено
(руб.)
|
отказано
(руб.)
|
сальдо на
конец года
|
сальдо на
начало года
|
номер
счета,
дата
|
сумма
счета,
предъявлено
(руб.)
|
оплачено
(руб.)
|
отказано
(руб.)
|
сальдо на
конец года
|
N
и дата
счета
|
сумма
(руб.)
|
N и
дата
счета
|
сумма
(руб.)
|
N и
дата
счета
|
сумма
(руб.)
|
N и
дата
счета
|
сумма
(руб.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО Исполнительный директор ТФОМС ___ ФИО
Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО Главный бухгалтер ТФОМС _________ ФИО
М.П. М.П.
--------------------------------
<*> Примечания.
В графах 1, 2 Акта сверки указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года. В графах 3, 4, 5, 6 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам, предъявленным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода.
В графах 7, 8 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, предъявленные территориальному фонду обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно. В графах 9, 10 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по состоянию на 1 октября предыдущего отчетного года.
В графах 11, 12, 13, 14 отражаются межтерриториальные расчеты по счетам территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученным территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования в течение отчетного периода. В графах 15, 16 указываются N N, даты, суммы счетов территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи, полученные территориальным фондом обязательного медицинского страхования по месту страхования и не оплаченные по 30 сентября отчетного года включительно.