Приложение

к Правилам технической эксплуатации

и требованиям безопасности труда

в газовом хозяйстве Российской Федерации

                                                        Форма 29-э

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия газового хозяйства)

                         АКТ-НАРЯД N ______

                  НА ОТКЛЮЧЕНИЕ ГАЗОВЫХ ПРИБОРОВ

                                        "__" _____________ 199_ г.

Представителю газового хозяйства т. ______________________________

                                         (Ф.И.О., должность)

ввиду ____________________________________________________________

                           (указать причину)

поручается отключить _____________________________________________

                                (наименование приборов)

в квартире N _______ дома _________ по ул. _______________________

у абонента _______________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

                  Наряд выдал ____________________________________

                                  (должность, Ф.И.О., подпись)

                  Наряд получил __________________________________

                                       (должность, Ф.И.О.)

Мною _____________________________________________________________

                     (должность, Ф.И.О., подпись)

"__" ____________ 199_ г. в ________ ч ________ мин. в присутствии

представителя жилищно-эксплуатационной организации

__________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О.)

произведено отключение газовых приборов __________________________

__________________________________________________________________

  (указать наименование, количество приборов, способ отключения)

в квартире N _____ дома ______ по ул. ____________________________

Подписи: Представитель газового хозяйства ________________________

         Представитель жилищно-эксплуатационной организации

         _________________________________________________________

         Ответственный квартиросъемщик (жилец) ___________________

Газ включен "__" _________________ 199_ г. представителем газового

хозяйства ________________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)

по указанию ______________________________________________________

                       (Ф.И.О., должность)

Подписи: Представитель газового хозяйства ________________________

         Ответственный квартиросъемщик (жилец) ___________________

    Примечание. Акт-наряд составляется в двух экземплярах, один из

которых  выдается  на руки абонента, другой хранится в предприятии

газового хозяйства.