Приложение

к Правилам технической эксплуатации

и требованиям безопасности труда

в газовом хозяйстве Российской Федерации

                                                        Форма 25-э

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия газового хозяйства)

                            АКТ-НАРЯД

            НА ВЫПОЛНЕНИЕ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ТЕХНИЧЕСКОГО

                ОБСЛУЖИВАНИЯ ГАЗОВОГО ОБОРУДОВАНИЯ

                                       "__" ______________ 199_ г.

Почтовый адрес обслуживаемых объектов ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата и время начала работ ________________________________________

Дата и время окончания работ _____________________________________

Ответственному руководителю работ ________________________________

                                       (должность, Ф.И.О.)

с бригадой в составе: 1. _________________________________________

                      2. _________________________________________

                      3. _________________________________________

                      4. _________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

поручается произвести   периодическое   техническое   обслуживание

газового   оборудования  в  объеме,  установленном  "Положением  о

техническом  обслуживании  газового  оборудования   жилых   домов,

общественных  зданий и предприятий бытового обслуживания населения

непроизводственного характера".

Работу производить в соответствии с инструкцией No. ______________

Инструктаж о мерах безопасности получили:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

                        (Ф.И.О., подпись)

Наряд выдал ______________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О., должность, дата)

Наряд получил ____________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О., должность, дата)

Наряд продлен с "__" _____________ по "__" _______________ 199_ г.

по причине _______________________________________________________

Изменения в составе бригады:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

                   (подпись, должность, Ф.И.О.)

    Обслуживание проведено в объеме,  установленном "Положением  о

техническом   обслуживании   газового  оборудования  жилых  домов,

общественных зданий и предприятий бытового обслуживания  населения

непроизводственного характера".

Всего обслужено _____ квартир (зданий), в которых установлено ____

плит,  __________ проточных водонагревателей,  _________ емкостных

водонагревателей, ______ газогорелочных устройств для отопительных

печей ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

                 (указать тип приборов, аппарата)

Проверка герметичности   газопроводов   и   газового  оборудования

произведена давлением газа (воздуха) 500 даПа (500 мм вод.  ст.) в

течение 5 мин.

Результаты контрольной опрессовки ________________________________

Заключение руководителя работ: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственный за производство работ ______________________________

                                          (Ф.И.О., подпись)

Слесари: 1. ______________________________________________________

         2. ______________________________________________________

         3. ______________________________________________________

         4. ______________________________________________________

Ведомость обслуженных  объектов  с  указанием  установленной в них

аппаратуры прилагается.